1、异位妊娠并出血性休克 病情简介 患者姓名：黄某某 性别：女 年龄：22岁 诊疗卡号：1642397 患者因停经1+月，阴道流血3天，持续性下腹痛8小时，头晕、全身乏力，晕厥1次，由朋友于2012年4月20日11：20分用平车送入我院。现病史 患者LMP：2012年3月28日，于2012年4月18日开始出现阴道流血，量少，暗红色，以为月经来潮，未予重视，一直持续至2012年4月20日，8小时前出现持续性下腹痛，较剧烈，伴肛门坠胀感，伴头晕，晕厥1次。既往病史 患者既往体健，无心脏病、高血压、糖尿病等，无手术外伤史、无食物药物过敏史。月经初潮14岁，周期20-30天，每次持续6-7天，量中，痛经（
2、+），经前乳胀，LMP：2012年3月28日，G1P2，顺产双胎，存活。丈夫体健。家族史无特殊。入院时体查入院时体查 意识清醒，全身皮肤完整、湿冷，苍白，头晕、全身乏力，腹软，持续性下腹痛、伴有压痛、反跳痛，T36.1 P106次/分 R30次/分 BP80/60mmHg SPO297%.专科情况专科情况 阴道畅，有少许暗红色血液，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物堵塞，宫颈举痛、摇摆痛（+），子宫中位，稍大，压痛明显。双侧附件压痛明显。腹腔穿刺抽出不凝血液5毫升。检验检查检验检查 血常规：红细胞比容（HCT）：32.1%（35%-53%），血红蛋白（HGB）104g/L（110-160 g/L），
3、红细胞3.57（3.5-5.0）1012/L，白细胞12.37（4.0-10.0）109/L。血糖：9.6mmol/L，血液淀粉酶：36U/L（25-125）生化：离子4项、肝7项、心肌7项无异常，肾7项（二氧化碳18.4 mmol/L（20.0-30.0）尿素3.69 mmol/L（1.79-7.14）总蛋白59.6 g/L（60-87）球蛋白19.6g/L（20-35）凝血六项（部分活化凝血酶原时间22.8秒（24-35），纤维蛋白原1.96g/L（2.0-4.0）。尿液HCG：阳性（+），血液b-HCG：163.61 iu/L(4-5周75-2600iu/L)B超检查：盆腹腔积液？心电图
4、：正常窦性心率。救治措施救治措施：取休克体位，吸氧、保暖、保持呼吸道通畅，心电、血氧监测，开通双侧静脉快速补液抗休克治疗，留置导尿、做好术前准备，送手术室行急诊剖腹探查术。转归转归：11：30 意识清醒，P106次/分 R26次/分 BP88/64mmHg SPO298%.11：55 意识清醒，T36.5 P107次/分 R24次/分 BP115/74mmHg SPO298%.12：08 意识清醒，T36.7 P102次/分 R20次/分 BP102/60mmHg SPO296%，补液入量1500毫升，尿液30毫升，送手术室。14：10 手术顺利，麻醉满意，术中共出血约1500ml(包括积血块
5、)，尿管畅，尿液清，约200ml，术后血压112/60 mmHg，安返病房。病史讨论的目的 了解异位妊娠的概念 熟悉异位妊娠的临床表现及诊断 熟悉休克的临床表现及诊断 掌握异位妊娠并发出血性休克的处理原则及护理要点。讨论：1、护士如何进行病情评估及实施急救措施？2、护士如何做好预检分诊？定义定义 凡孕卵在子宫体腔正常着床部位以外着床发育者凡孕卵在子宫体腔正常着床部位以外着床发育者，称为异位称为异位妊娠妊娠（ectopiceectopice pregnancy)pregnancy)，习称 宫 外 孕习称 宫 外 孕(extrauterine pregnancy)。异位妊娠异位妊娠 宫外孕宫外孕
6、输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔 等处妊娠等处妊娠 宫颈、残角、宫颈、残角、宫角妊娠宫角妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系 发发 生生 部部 位位 临床以临床以输卵管妊娠输卵管妊娠最常见，约占全最常见，约占全部病例的部病例的95%95%左右左右 输卵管妊娠 壶腹部 78%峡部 12%伞部 少见 间质部 少见 病病 因因 输卵管炎症输卵管炎症 输卵管周围炎输卵管周围炎 输卵管黏膜炎输卵管黏膜炎 输卵管手术史输卵管手术史 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术辅助生殖技术 放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败 受精卵游走受
7、精卵游走 其他：如子宫肌瘤、盆腔肿瘤等其他：如子宫肌瘤、盆腔肿瘤等 病 理 Pathology 输卵管妊娠的特点与结局输卵管妊娠的特点与结局 子宫的变化子宫的变化 输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理 输卵管特点输卵管特点 管腔狭小管腔狭小 管壁薄管壁薄 缺乏粘膜下层缺乏粘膜下层 不利于胚胎的生长发育不利于胚胎的生长发育 输卵管妊娠的结局输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产 输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破裂 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠，多发生在妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠，多发生在妊娠812周。周。输卵管完全流产
8、输卵管完全流产:囊胚剥离落入管腔排入腹腔，出血不多。囊胚剥离落入管腔排入腹腔，出血不多。输卵管不完全流产：囊胚剥离不完全输卵管不完全流产：囊胚剥离不完全，部分仍残留在宫腔，持续反复，部分仍残留在宫腔，持续反复出血，量较多。血凝聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔积血，大量血液流出血，量较多。血凝聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔积血，大量血液流入腹腔，出现腹膜刺激症，引起休克。入腹腔，出现腹膜刺激症，引起休克。输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠，多发生在妊娠多见于峡部妊娠，多发生在妊娠6周左右。周左右。出血严重，短期内可发生大量腹腔内出血，发生休克，亦出血严重，短期内可发生大量腹腔内出血，发生休克，亦
9、可反复出血，形成盆腔及腹腔血肿。可反复出血，形成盆腔及腹腔血肿。陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 流产或破裂后未及时治疗，或内出血已逐渐停止，病情稳流产或破裂后未及时治疗，或内出血已逐渐停止，病情稳定，时间过久，胚胎死亡或被吸收，但长期反复内出血形定，时间过久，胚胎死亡或被吸收，但长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变硬，与周围组织连粘，临床上称陈成的盆腔血肿可机化变硬，与周围组织连粘，临床上称陈旧性宫外孕。旧性宫外孕。继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，但偶尔也流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，但偶尔也会存活。存活的胚胎排至腹腔继续生长发育形成继发性腹会存活
10、。存活的胚胎排至腹腔继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。腔妊娠。输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化 子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应 Arias-Stella(A(A-S)S)反应反应 排出组织或刮宫内膜组织病理检查排出组织或刮宫内膜组织病理检查无绒毛结构无绒毛结构为其特点为其特点 A A-S S反应反应 镜下见子宫内膜镜下见子宫内膜腺体上皮细腺体上皮细胞增生、增大胞增生、增大，细胞边界不，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。肥大、深染，细胞质有空泡。临床表现？症状症状
11、 停经停经：多有：多有68周停经。周停经。2030%的患者停经史不明显，的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。常误将不规则阴道流血视为末次月经。腹痛腹痛：是主要症状。流产或破裂前为一侧下腹隐痛或酸胀：是主要症状。流产或破裂前为一侧下腹隐痛或酸胀感；破裂或流产后为撕裂样疼痛，感；破裂或流产后为撕裂样疼痛，肛门坠胀感。肛门坠胀感。阴道流血阴道流血：阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为患者误认为“月经月经”昏厥与休克昏厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不成比例。：与内出血成正比，与阴道流血不成比例。腹部包块腹部包块：血液凝固与周
12、围组织粘连形成：血液凝固与周围组织粘连形成 体征 一般情况：内出血较多时，呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38。腹部检查：下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显，当内出血大于500ml时，叩诊有移动性浊音，有些患者腹部可有包块。盆腔检查：阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛 宫颈：宫口闭，有举痛。子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感 附件：在子宫的一 侧或其后方可触及边界不清的软性包块，触痛明显。如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相
13、符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。诊 断 Diagnosis 早期输卵管妊娠症状不明显早期输卵管妊娠症状不明显 输卵管妊娠流产或破裂后的诊断输卵管妊娠流产或破裂后的诊断:病病史史+典型症状典型症状+体征体征+辅助检查辅助检查 输卵管妊娠诊断诊断-病史症状病史症状 病史病史 可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。有停经史及早妊反应，约20患者无停经史。症状症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成血液凝固与周围组织粘连形成 输卵管妊娠诊断诊断体征体征 一般
14、情况：大量出血可有休克表现大量出血可有休克表现。腹部检查：腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音动性浊音(+)。妇科检查：妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。及肿块，边界不清，触痛明显。输卵管妊娠诊断诊断-辅助检查辅助检查 后穹窿/腹腔穿刺：可抽出不凝血。B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。
15、子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。腹腔内大量出血伴休克的患者，禁用。输卵管妊娠诊断诊断-实验室检查实验室检查 尿妊娠试验尿妊娠试验(十十)。血血HCG测定测定 由于开展由于开展-HCG检测，目前已是早期诊断异位妊娠检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。的重要方法。血常规：急性失血期血色素下降。血常规：急性失血期血色素下降。后后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶或破裂
16、血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子解的激活因子-纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固凝血因子，以致血液不再凝固。鉴别诊断鉴别诊断 1、宫内妊娠流产、宫内妊娠流产 2、黄体破裂、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性阑尾炎等、急性阑尾炎等 5、急性输卵管炎急性输卵管炎 输卵管妊娠的鉴别诊断1 输卵管输卵管 妊娠妊娠 流产流产 急性输急性输卵管炎卵管炎 急性阑尾急性阑尾炎炎 黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转 停经停经 多有多有 有有 无无 无无 多无多无 无无 腹痛腹痛 撕裂样下腹撕裂样下腹剧痛剧痛,自一侧自一侧向全腹扩散向全腹扩散 下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠痛痛 两下腹两下腹持续性持续性疼痛疼痛 转移性右转移性右下腹痛下腹痛 下腹一侧下腹一侧突发疼痛突发疼痛 下腹一侧下腹一