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2023年《安全管理文档》之心存侥幸万祸之源.docx

1、心存侥幸,万祸之源 2023年3月16日,陕西华电蒲城发电有限责任公司卸灰系统发生一起人身死亡事故,导致1人死亡。从事故发生的经过来看,我们不难发现,这是一起典型的检修作业人员心存侥幸、违章作业;运行操作人员有章不循、麻痹大意;设备频发缺陷、管理疏漏、设备装置性违章所引发的责任事故。 这起事故案例中不少内容可以在我们的日常工作中找到影子,让我们回忆一下我厂曾经发生的几起事件: (1) 1987年7月17日8时,x2机停役进行高周切机低周自启动改进施工,18时30分恢复热备用过程中,当投人x2机水车操作电源和电气操作保护电源时,均发生电源保险熔断,工作人员林严重违反安规有关规定,在工作班成员尚未

2、到场情况下,无票工作,单独一人在保护盘后查找故障,失去平安监护。在查找保险熔断原因过程中,造成x2机正序低压过流跳182、183开关,使x1主变110KV侧与系统解列造成非考核事故一次。 (2)1987年9月24日安永线保护年检,183、184开关及CT、PT等配合停电作预防性试验,继保人员王XX平安思想麻痹,严重违反平安工作规程,未严格执行工作票制度和工作监护制度,在恢复PT、CT二次端子回路接线时,未按安规规定与工作负责人联系,而是随便向高压班班长林了解,其答复试验工作结束了,在未得到工作负责人正式通知可以恢复接线时,即自行恢复接线,由于当时184CT本体A相二次端子上的试验专用短路线未撤

3、除,当保护恢复接线后,导致x2主变差动保护电流不平衡,引起差动保护误动跳闸事故,x3机甩负荷7O MW,从而中断了当时1465天的历史最高平安记录。 (3)1992年1月8日22时许,中控值班人员发现“坝体廊道排水泵备用投入信号出现,运行当值值长未及时传递设备异常平安信息给水工有关人员,至1月9日7时30分方告知水工有关人员。由于水工机电值班人员违纪、违规,三天未巡检,8时30分机电维护班人员到廊道水泵室检查时已水浸廊道,廊道排水泵电动机均己被水淹没,水深约80厘米(泵基地面起)全厂发动经两天一夜抢险方排除故障。 上述案例告诉我们一个道理,“心存侥幸,万祸之源。因此我们在充分吸取教训的同时,要

4、按照陈炳达厂长在深入亿安公司与一线职工共同学习关于陕西华电蒲城发电有限责任公司3.16人身死亡事故的情况通报时提出的五点要求实实在在做好本职工作。五点要求是:(1)比。根据事故通报的内容,比照是否存在类似的问题,吸取经验教训的同时,提高平安从业意识,为平安生产再加一道防火墙。(2)学。按照“干什么,学什么 缺什么,补什么的要求,加强学习,把业务知识学精学透学细,提高对危险点的辨识能力,做到“家中有粮,心中不慌。(3)严。一是严格执行“二票三制,开好工作票、危险点分析预控票,工作负责人做到“手中有票,心中有票,工作班成员做到“手中无票,心中有票,千万不要有“手中有票,心中无票或“手中无票,心中也

5、无票的现象,提醒大家“无票工作猛如虎,别拿生命去做赌。二是工作人员对自己的要求要严,要自觉遵守平安生产的各项规章制度,同时各职能部门要严格管理,真正把平安生产的规程与规章制度通过严格的管理落实到工作的各个环节。(4)谨。就是要谨慎。人身死亡事故案例中有好几起都存在装置性违章,由于工作人员的麻痹大意,结果发生了惨剧。希望大家在碰到类似问题时,不要心存侥幸,要谨小慎微,该采取的防范措施一定要采取,要牢记“磨刀不误砍柴工的古训。(5)责。各级管理人员要履行责任,在职责范围内做好管理工作,以“四爱(即爱己、爱人、爱家、爱厂)防“四害(害己、害人、害家、害厂)。 平安生产没有最好、只有更好。只要我们每个人都把对关心平安作为一种责任和自觉行动,一如既往地坚持“平安在于标准,标准在于落实,落实在于细节的管理理念,强化平安意识,落实平安责任,注重平安细节,杜绝习惯性违章,牢记“心存侥幸,万祸之源警言,严格执行“两票三制,认真落实平安生产各项管理制度,不折不扣地执行现场平安作业规程,相信安电的明天将更加美好、灿烂。

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