1、术前肺功能评估对患者预后的影响术前肺功能评估对患者预后的影响 杭州市第一人民杭州市第一人民医院医院 重症医学科重症医学科 刘长文刘长文 术前肺功能临床评价术前肺功能临床评价 19世纪初世纪初,人们注意到减少大手术后并发症人们注意到减少大手术后并发症,才能提高患才能提高患者存活者存活 率率.事先作好预防措施事先作好预防措施,可减少或不发生并发症可减少或不发生并发症.20世纪初世纪初,对需手术患者行肺功能检查对需手术患者行肺功能检查.目前认识到目前认识到,术后肺功能下降与肺并发症产生密切相关术后肺功能下降与肺并发症产生密切相关.患者能否耐受大手术患者能否耐受大手术,除考虑肺功能外还需与临床其它除考
2、虑肺功能外还需与临床其它因素综合考虙因素综合考虙.术前肺功能评估的目的 判断患者呼吸系统的基本状态。预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。潜在的可以增加PPCs的因素 手术部位:胸腔或靠近膈肌 手术时机:急诊手术或限期手术 手术时间:3小时 年龄:70岁 心脏情况:近期内心梗、慢性心衰等 肺部情况:有阻塞性或限制性肺病 吸烟史:长期吸烟或戒烟时间70岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 任何肺部疾病史 肺功能测定内容 肺通气功能 肺换气功能（弥散功能）心肺运动试验 肺容量定义 功能残气量功能残气量(FRC):平静呼平静呼气未残留在气未残留在肺内
3、的气体肺内的气体量。量。RV Vt FRC 残气量残气量(RV):最大呼气后最大呼气后残留在肺内残留在肺内的气体量。的气体量。VC 肺活量肺活量(VC):一次最大一次最大吸气后完全呼出气量。吸气后完全呼出气量。潮气量潮气量(Vt)一次呼吸的吸一次呼吸的吸 入气体量或呼入气体量或呼 出量。出量。肺活量肺活量(VC)临床意义临床意义 正常值正常值:男性约男性约3500ml,女性女性2500ml,肺活量百分比肺活量百分比=肺活量实测值肺活量实测值/肺活量预测值肺活量预测值X100%判断判断:肺活量百分比肺活量百分比80%正常正常 肺活量百分比肺活量百分比6579%轻度降低轻度降低 肺活量百分比肺活量
4、百分比5064%中度降低中度降低 肺活量百分比肺活量百分比3549%重度降低重度降低 肺活量百分比肺活量百分比35%极严重降低极严重降低 残气量残气量(RV)与肺总量与肺总量(TLC)的关糸的关糸 肺总量正常值肺总量正常值:男性男性5000ml,女性女性3500ml.残残/总比总比(RV/TCL%)正常值正常值25%判断判断:残残/总比总比55%极重度肺气肿极重度肺气肿 肺的通气功能肺的通气功能 最大通气量最大通气量(maximal voluntary ventilation MVV)最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大通气量。我国成年人正常男性约100升，女性约8
5、0升.MVV%=(MVV实测值实测值/MVV预测值预测值)X100%判断判断:MVV%80%通气功能正常通气功能正常 MVV%6079%通气功能轻度降低通气功能轻度降低 MVV%4059%通气功能中度降低通气功能中度降低 MVV%39%通气功能重度降低通气功能重度降低 肺的通气功能肺的通气功能 用力肺活量用力肺活量(FVC):最大吸气后以最快速度呼出的最大气最大吸气后以最快速度呼出的最大气量量,1秒用力呼气容积秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度指最大吸气后以最快速度1s用用力呼出的气量力呼出的气量,目前认为目前认为FEV1/FVC是反映气道阻塞的敏感指标是反映气道阻塞的敏感指标
6、:轻度气道阻塞轻度气道阻塞:FEV1/FVC70%,FEV180%中度气道阻塞中度气道阻塞:FEV1/FVC70%,30%FEV1 80%重度气道阻塞重度气道阻塞:FEV1/FVC70%,30%55 PaO2 (mmHg)6070 5060 50 MVV%预计值预计值 5075 3350 70 5070 50 FEV1 (L)1.01.5 0.51.0 0.5 VC (L)1.52.0 1.01.5 32mmHg,肺切除会有危险肺切除会有危险.运动时脉动脉压运动时脉动脉压 “好好”肺的压力肺的压力35mmHg,禁忌对坏肺切除禁忌对坏肺切除.运动时漂浮导管襄阻塞运动时漂浮导管襄阻塞 PaO245
7、mmHg,肺切除高度危险性肺切除高度危险性.弥散功能弥散功能 DL 50%,肺切除存在高度危险肺切除存在高度危险.MVV%预计值预计值 MVV%预计值预计值50%,肺切除存在高度危险肺切除存在高度危险 肺功能检测在肺手术中的应用和地位肺功能检测在肺手术中的应用和地位 术前肺功能检查术前肺功能检查,是预测患者术后生存率及并发症的敏感指标是预测患者术后生存率及并发症的敏感指标 VC%50%,MVV%50%开胸手术的风险颇大开胸手术的风险颇大 FEV1%70%无手术禁忌无手术禁忌,MVV%6950%慎重考虑慎重考虑.MVV%4930%保守或避免手术保守或避免手术,对肺切除手术危险性的术前评价对肺切除
8、手术危险性的术前评价 项目项目 安全安全 危险危险 非常危险非常危险 FEV1(L)1.5 1.0-1.5 50%40%-50%50%35%-50%1.0 0.8-1.0 60%50%-60%60 50-60 50 PaCO2(mmHg)45 预测开胸手术后并发症最有意义预测开胸手术后并发症最有意义 的单项指标的单项指标 术后预计术后预计FEV1%（ppoFEV1%）;计算公式如下：计算公式如下：ppoFEV1%=术前术前FEV1%（1-切除的功能性肺组织切除的功能性肺组织所占的百分数所占的百分数）.要求要求PPO-FEV1%至少大于预计值的至少大于预计值的33%.食管、贲门癌手术前肺功能评估
9、与术后食管、贲门癌手术前肺功能评估与术后 ARDS相关性探讨相关性探讨 术前重度肺功能受损的术前重度肺功能受损的26例患者中，术后随即入例患者中，术后随即入ICU15例发生例发生ARDS1例例(6.67)。余。余11例末入例末入ICU病房，发生病房，发生ARD4例例(36.3)。MVV%预计值预计值60%,FEV1 1.0.FEV1/FVC%50 重度肺功能受损的患者，术后应进行早期监护治疗重度肺功能受损的患者，术后应进行早期监护治疗.Tando.S et al Peri-operative risk factors for ALI after elective oesophagectomy
10、Anesth 2005;86(%)633643 肺功能检测对心脏外科手术肺功能检测对心脏外科手术 患者预后的临床评估患者预后的临床评估 术前术前468心脏外科手术患者心脏外科手术患者 228例中度肺功能障碍的标准例中度肺功能障碍的标准 FEV11.8 L、FEV165,MVV80.呼吸机气管插管时间显著延长，术后住院天数呼吸机气管插管时间显著延长，术后住院天数显著增加，两组比较差别有显著性显著增加，两组比较差别有显著性(P80和和FEV1%65可作为评估心脏病人能否心脏可作为评估心脏病人能否心脏外科手术手术的重要指标之一，外科手术手术的重要指标之一，肺功能测定对腹部手术风险肺功能测定对腹部手术
11、风险 及术后并发症的评估作用及术后并发症的评估作用 Ferguson提出对以下病人必须进行术前肺功能评估：提出对以下病人必须进行术前肺功能评估：胸部手术，胸部手术，上腹部手术，上腹部手术，有大量吸烟史和咳嗽病史，有大量吸烟史和咳嗽病史，肥胖，肥胖，年龄大于年龄大于70岁，岁，有呼吸系统疾病。有呼吸系统疾病。腹部手术高危病人的肺功能状态腹部手术高危病人的肺功能状态 肺功能肺功能 高危病人高危病人 通气通气 呼吸频率呼吸频率 25次次/min FEV1 2.0L MVV%0.4 气体交换气体交换 PaO2 mmHg 45mmHg(A-a)DO2 200mmHg 腹部手术高危病人的肺功能状态腹部手术
12、高危病人的肺功能状态 肺功能肺功能 高危病人高危病人 循环循环 ECG 心肌缺血心肌缺血 HB 170g/L 心肺储备心肺储备 登楼试验登楼试验 一次一次45mmHg OR PaO260mmHg 腹部手术术后可能需延长支持呼吸时间腹部手术术后可能需延长支持呼吸时间 或难以脱离呼吸机或难以脱离呼吸机。FEV1%50%FEV1/FVC50%MVV%50%围术期改善肺功能减少PPCs措施 术前准备：尽早停止吸烟 戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 2 w后痰液分泌减少 4 6 w后肺功能有所改善 6 8 w后免疫功能恢复正常 8 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失 术中措施 I.尽可能采用局部麻醉 II.尽可能缩短外科手术时间 III.避免使用潘库溴铵 IV.腹部手术采用腹腔镜 V.使用腹部横切口 VI.胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量 术后主要防治措施 肺部扩张措施 深呼吸运动深呼吸运动 早期活动和下床 疼痛治疗 硬膜外镇痛 静脉镇痛 预防深静脉血栓形成 H2受体拮抗药 预防恶心和呕吐 谢谢谢谢