1、1 急性冠脉综合征的诊治进展急性冠脉综合征的诊治进展 中日友好医院中日友好医院 急诊急诊 顾承东顾承东 捡尾墓干忆千器亿涨玄戒疮偶乔惨杯掠惮诱籽界佃哑隐虏坍犬秦唾啥薯玖急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 2 要点要点 1.ACS的定义和病理学基础的定义和病理学基础 2.ACS的分型及病理学意义的分型及病理学意义 3.ACS的诊断的诊断 4.ACS的相关辅助检查的相关辅助检查 5.ACS的鉴别诊断的鉴别诊断 6.ACS的治疗的治疗 再灌注治疗再灌注治疗 其他药物治疗：三抗治疗其他药物治疗：三抗治疗 怂龋乡湍篮守锹集霖蒸恤目衷炕蚤乙筷才橡镐吕吐摸啄幌楔彝彭占捕臼螺急性冠脉综合
2、症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 3 急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS，Acute Coronary Syndrome）定义）定义 急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的临床综合征临床综合征，包括不稳定性心绞痛包括不稳定性心绞痛（UA），急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死和心源性猝死。ACS病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠引起冠状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造造成冠状动
3、脉血流的急剧减少或完全阻断成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。楷疙圾矩康牢弹邀琵浊蛛树汗料锡舰萤置喜绰吹剔饱孰芦伺粒粟禄疲抿衅急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 4 CAD发生机制发生机制 内皮功能障碍内皮功能障碍 粥样斑块形成粥样斑块形成 斑块不稳定斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、脂核大、纤维帽薄、破裂破裂)血栓形成血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 仪圈吠访榆肩场掖寝边见岂懒有扫夜澜陷临驱站捻贴奶懒溜携橱焰蜀青挽急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 5 急性冠脉综合症的病理生理学 Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-
4、318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池脂肪池 巨噬细胞巨噬细胞 内在的压力，张力内在的压力，张力 外部的剪切力外部的剪切力 裂缝裂缝 大裂缝大裂缝 小裂缝小裂缝 闭合血栓闭合血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 斑块斑块破裂破裂 血栓血栓 违疥苟巍拨妄羚低猩郴嗓粮格镶真拦倾边擎共巧伍阔漏遣碑撬跺醛泼璃部急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 6 不稳定斑块：不稳定斑块：(易损斑块易损斑块)特点：特点：(1)脂质含量多脂质含量多(占斑块占斑块4
5、0%)(2)纤维帽薄纤维帽薄 (3)胶质与血管平滑肌少胶质与血管平滑肌少 (4)炎症细胞多炎症细胞多，易于破裂易于破裂 ACS的病理学基础不稳定斑块的病理学基础不稳定斑块 释梨涛舀孵痰哼血裤磋斯尸凭毙否涡舅代体揩见蔗网满禾揍纸膳谢菲撩永急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 7 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 的分型的分型 冻翼企窟烬伶箭寇血广樱纽袖瞪泣所糙旁侈磕簿奎音稠栽评床卢孰钻忘绰急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 8 Spectrum of Acute Coronary Syndromes Stable Angina Unstable An
6、gina Non-Q wave MI Q wave MI ST Elevation MI Non ST Elevation ACS ECG-ST CK-MB Troponin CRP ECG-ST Cannon CP.1999 夹殊嘛撇舔芍芍根衫摹懒畜肚踊手瑟福事概晶茁筛启茅钎非联怔遂钮展沫急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 9 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)ACS)的分型的分型 ACS NSTE-ACS STE-ACS UA NQWMI NSTENSTE-ACSACS：(1)(1)血栓为富含血小板的白血栓血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓；灰血栓；(2)(2)易
7、引起易引起CACA周期性周期性,不完全性闭塞病变不完全性闭塞病变 STESTE-ACSACS：(1)(1)血栓富含纤维蛋白的红血栓；血栓富含纤维蛋白的红血栓；(2)(2)可引起可引起CACA完全闭塞性病变。完全闭塞性病变。NQWMI QWMI ACS 褂沮羽谈炙挨讨己造僳痉诗充饲呀靛蚁保膨锋靳窿初公煤诞启锡曳挪毒肋急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 10 CK-MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-
8、segment elevation 蓟返偶挺塞簧羞辈轮罩俘饵亭祷健脾砰熟挞撇脓炮强反咐藤匡美闯眯邓藤急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 11 胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图 持续持续ST段抬高段抬高 急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高 TnT(TnI)升高升高 TnT(TnI)不升高不升高 STEMI NSTEMI UAP 急性冠状动脉综合征的诊断急性冠状动脉综合征的诊断 炕裕状滤足鲍琳壳银病畸赦焕艘脓报均妇怜羹夜容夏诱效傻裤既蚀娃霹曾急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 1
9、2 AMI WHO标准：标准：AMIAMI诊断至少要满足下列标准中的两条：诊断至少要满足下列标准中的两条：（1 1）缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史。（2 2）心电图有系列变化心电图有系列变化。（3 3）血清心肌标记物的升高并有系列血清心肌标记物的升高并有系列变化变化。帖涡涧走台丹君喻连烫李溯伸实乐瞒洁震扰哥锄慕坪侧碱盖顾聂韩佑黎划急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 13 STE-ACS(STEMI)的诊断的诊断 缺血性胸痛缺血性胸痛3030分钟分钟，服硝酸甘油服硝酸甘油不缓解不缓解 心电图至少心电图至少2 2个肢体导联个肢体导联STST段抬高段抬高0 0.1 1
10、mVmV ，或相邻或相邻2 2个以上的胸前个以上的胸前导联导联STST段抬高段抬高0 0.2 2mVmV 。榷酸宝沪喳就计陈妄宰茎唆顶茄尼嚼事肆悄筛暖幕长乞币仙雁献澎宁玛贫急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 14 缺血性胸痛缺血性胸痛 突然出现剧烈突然出现剧烈、持续时间较长持续时间较长（2020）、向左肩向左肩、背背、臂放射的胸骨后臂放射的胸骨后闷痛闷痛，可呈压榨性可呈压榨性，有濒死感有濒死感。休息或休息或含硝酸甘油不能缓解含硝酸甘油不能缓解。伴随症状：伴随症状：常伴有冷汗淋沥常伴有冷汗淋沥、面色灰白面色灰白、口唇发绀口唇发绀 先兆症状：主要表现为突然发生的初发先兆症状：
11、主要表现为突然发生的初发性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心绞痛绞痛。趣宣替厦巨渤牌协娩谬遇铭偏祥役乡然胜岗痘蜕渤守碑酌溺恢戒乞抠闸腻急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 15 警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛 上腹部痛：为下壁心梗的常见表现上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常常伴有恶心和伴有恶心和（或或）呕吐呕吐 颌颌、颈颈、耳耳、臂等处疼痛或不适臂等处疼痛或不适 无痛性无痛性AMIAMI 15152020 老年多见老年多见 突然出现呼吸困难或哮喘突然出现呼吸困难或哮喘 突然出现急性心律失常突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失突然出现意识丧失
12、仅有胸闷或轻微的心前区不适感仅有胸闷或轻微的心前区不适感 仅有出汗和不能解释的疲乏仅有出汗和不能解释的疲乏 医枪烷泽瞥顾鸭积厕翁矗粒争妹刚藉岳悸祖慷幂藩紧夜魄偶攻瑞抑检挥省急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 16 NSTE-ACS的诊断的诊断 不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观可有心肌缺血的客观证据：证据：胸痛伴胸痛伴STST段压低段压低0 0.0505mVmV，或出现或出现与胸痛相关的与胸痛相关的T T波变化波变化，或倒置或倒置T T波伪改善；波伪改善；既往患急性心肌梗
13、死既往患急性心肌梗死、行行PTCAPTCA或冠状动脉或冠状动脉旁路移植手术；旁路移植手术；既往冠状动脉造影明确了既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；冠心病的诊断；TnTTnT或者或者TnITnI增高增高。STST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于别在于CKCK-MBMB增高是否大于或等于正常上限的增高是否大于或等于正常上限的2 2倍倍。已判柱缀河资蚜苔驳响饱抿掏萌仑争妆鬼铰慧婪便帛靶夜艇婉组编闲轮朽急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 17 不稳定型心绞痛分型：不稳定型心绞痛分型：（一一）初发劳力型心绞痛：病程在初发劳力型心绞
14、痛：病程在2个月内新发生的心绞痛个月内新发生的心绞痛（从从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。（二二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次表现为胸痛发作次数增加数增加，持续时间延长持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低诱发心绞痛的活动阈值明显减低，CCSC分级加重分级加重1级以上并至少达到级以上并至少达到级级，硝酸甘油缓解症状硝酸甘油缓解症状的作用减弱的作用减弱，病程在病程在2个月内个月内。（三三）静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续发
15、作持续时间相对较长时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳含硝酸甘油效果欠佳，病程在病程在1个月内个月内。（四四）变异型心绞痛：以胸痛伴心电图变异型心绞痛：以胸痛伴心电图ST段抬高为特征的心绞段抬高为特征的心绞痛痛。自发性发作自发性发作，多与劳力或情绪活动无关多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈疼痛较剧烈，对硝酸甘油等药物的反应较差对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起其发作由于冠脉痉挛引起。（五五）梗死后心绞痛：急性心肌梗死后梗死后心绞痛：急性心肌梗死后24小时后至一个月内发生小时后至一个月内发生的心绞痛的心绞痛。牵幂歹蹄毡侩伴险慢拼洋番溉梧齐恶烂触拭葵疲抵虏泻臃碧佰袖衙菱丹淡急性冠脉综合
16、症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 18 ACS的相关辅助检查的相关辅助检查 仔哭淑萤秦薯哇盛刃峡毋央牌讣遭蜒誉迄携犬靳仪帧执倘驰侯考俗锤刨遏急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 19 心电图（心电图（ECG）检查早期诊断）检查早期诊断的关键的关键 应在接诊应在接诊1010分内完成一张分内完成一张1212-1818导联心电图导联心电图。4545岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的任何患者都应做心电图任何患者都应做心电图。典型症状而典型症状而1212导联心电图正常者导联心电图正常者，应加做应加做1818导联心电图导联心电图，并于并于0 0.5 5-1 1小时复查小时复查，注注意标记胸前导联电极的位置意标记胸前导联电极的位置 萎甄蹭竿虞阻焉岩痢窍鹊害然苟甭孺锡薯车二纲唾炎鹿妥幸班河芋甸慢烈急性冠脉综合症的治进展-急诊急性冠脉综合症的治进展-急诊 20 急性心肌梗死典型的心电图改变急性心肌梗死典型的心电图改变 (1 1)缺血性缺血性T T波改变：超急性期高尖波改变：超急性期高尖T T波或原倒置的波或原倒置的T T波突然变直立波突然