1、第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 中国医科大学附属第一医院急诊科中国医科大学附属第一医院急诊科 张波张波 第三章第三章 急症症状的鉴别与急救处理急症症状的鉴别与急救处理 概概 念念 呼吸困难呼吸困难(dyspnea)dyspnea)指患者主观上感到空气不指患者主观上感到空气不足足，客观上表现呼吸费力客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼严重时出现鼻翼扇动扇动、发绀发绀、端坐呼吸端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼辅助呼吸肌参与呼吸吸，可有呼吸频率可有呼吸频率、深度和节律的异常深度和节律的异常。常常是呼吸功能不全的一个重要症状是呼吸功能不全的一个重要症状。一、一、病病 因因 1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺
2、部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS)等。等。呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。一、一、病病 因因 1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。
3、痹、大量腹水、过度肥胖等。一、一、病病 因因 2.2.循环系统疾病循环系统疾病 如心脏瓣膜病、如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、心包积液等。心脏病、心肌病、心包积液等。一、一、病病 因因 3.3.中毒性疾病中毒性疾病 感染性毒血症、酸中毒、尿毒感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等。4 4 血液系统疾病血液系统疾病 重度贫血、白血病、输血重度贫血、白血病、输
4、血反应等。反应等。一、一、病病 因因 5 5.神经系统疾病神经系统疾病 脊髓灰质炎脊髓灰质炎、重症肌无力重症肌无力、格林格林巴利综合征巴利综合征、脑血管意外等脑血管意外等。6 6.其他其他 中暑中暑、高山病高山病、肺出血性钩端螺旋体病肺出血性钩端螺旋体病。临床上以临床上以呼吸系统疾病呼吸系统疾病及及心源性呼吸困心源性呼吸困难难多见多见。二、二、诊诊 断断 1.病史病史 (1)发病急缓及以往有无类似发作发病急缓及以往有无类似发作、与季节与季节的关系的关系、发作持续时间等发作持续时间等。(2)是否有咽痛是否有咽痛、咳嗽咳嗽、咳痰咳痰、咯血咯血、是否是否发热发热、胸痛或心悸胸痛或心悸。(3)有无支气
5、管哮喘有无支气管哮喘、心脏病心脏病、肾病肾病、糖尿糖尿病等病史病等病史，有无过敏及吸烟史等有无过敏及吸烟史等。(4)以往治疗缓解的方法以往治疗缓解的方法。二、二、诊诊 断断 2.2.临床表现临床表现 (1)(1)呼吸频率呼吸频率:每分钟呼吸超过每分钟呼吸超过2424次称为次称为呼吸呼吸频率加快频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于1010次次称为称为呼吸频率减慢呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性镇静催眠药、表现。见于急性镇静催眠药、COCO中毒等。中毒等。二、二、诊诊 断断
6、2 2.临床表现临床表现 (2 2)呼吸深度：呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒中毒，呼吸中枢受刺激呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸出现深而慢的呼吸，称称为为酸中毒深大呼吸酸中毒深大呼吸或或KussmaulKussmaul呼吸呼吸。呼吸变浅见呼吸变浅见于肺气肿于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅呼吸浅快快，见于癔病发作见于癔病发作，因过度通气致呼吸性碱中毒因过度通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐而手足抽搐。二、二、诊诊 断断 2 2.临床表现临床表现 (3 3)呼吸节律：呼吸节律：常见的节律异常是常见的节律异常是潮式呼吸潮式呼吸或或C
7、heyneCheyneStokesStokes呼吸呼吸。这是呼吸中枢兴这是呼吸中枢兴奋性降低的表现奋性降低的表现，反映病情严重反映病情严重，见于中见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如如脑动脉硬化脑动脉硬化，心力衰竭心力衰竭、颅内压增高以及颅内压增高以及糖尿病昏迷和尿毒症等糖尿病昏迷和尿毒症等。二、二、诊诊 断断 2 2.临床表现临床表现 （4 4）呼吸困难的类型呼吸困难的类型 BiotBiot呼吸呼吸是一种不规则的节律异常是一种不规则的节律异常，偶偶见于脑膜炎见于脑膜炎、脑炎脑炎、中暑中暑、颅脑外伤等颅脑外伤等。二、二、诊诊 断断（4 4）呼吸困难的类型呼
8、吸困难的类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 多见于大气道狭窄和多见于大气道狭窄和阻塞阻塞，典型有吸气时胸骨上凹典型有吸气时胸骨上凹、锁骨上凹锁骨上凹、肋间肌下陷肋间肌下陷(三凹征三凹征)及吸气性哮鸣音及吸气性哮鸣音。二、二、诊诊 断断 2 2.临床表现临床表现 （4 4）呼吸困难的类型呼吸困难的类型 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 多见于慢性阻塞性肺疾病多见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD)、支气管哮喘支气管哮喘、痉挛性支气管炎等痉挛性支气管炎等。表现呼气延长且费力表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音并常有哮鸣音。二、二、诊诊 断断（4 4）呼吸困难的类型呼吸困难的类型 混合性呼吸困难混合性呼
9、吸困难 常见于肺胸疾病常见于肺胸疾病，也见也见于重度贫血于重度贫血、休克等休克等。患者吸气呼气均费患者吸气呼气均费力力，呼吸频率增快呼吸频率增快。二、二、诊诊 断断 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 常见于心功能不全的呼吸困常见于心功能不全的呼吸困难与活动及劳累有关难与活动及劳累有关，严重时患者常取端坐位严重时患者常取端坐位。急性左心衰时急性左心衰时，常表现夜间阵发性呼吸困难常表现夜间阵发性呼吸困难。重重症者有发绀症者有发绀、肺部哮鸣音肺部哮鸣音、肺底湿罗音肺底湿罗音、咳粉红咳粉红色泡沫痰色泡沫痰，即即心源性哮喘心源性哮喘(cardiaccardiac asthma)asthma)。见见于高血压性
10、心脏病于高血压性心脏病、冠心病等冠心病等。二、诊二、诊 断断(5 5)伴随症状伴随症状:呼吸困难伴呼吸困难伴咳嗽咳嗽、咯痰咯痰则考虑支气管肺部则考虑支气管肺部疾病；伴铁锈色痰考虑肺炎；大量粉红色疾病；伴铁锈色痰考虑肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑急性肺水肿泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰；果酱色左心衰；果酱色痰考虑肺吸虫病痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病肺阿米巴病。二、诊二、诊 断断(5 5)伴随症状伴随症状:呼吸困难伴呼吸困难伴发热发热胸痛则考虑肺炎胸痛则考虑肺炎、胸膜炎胸膜炎、心包炎等心包炎等。突发呼吸困难伴胸痛可见于肺突发呼吸困难伴胸痛可见于肺梗死梗死、自发性气胸或急性心肌梗死自发性气胸或急性心肌梗死。
11、二、诊二、诊 断断 (5 5)伴随症状伴随症状:呼吸困难伴呼吸困难伴昏迷昏迷多见于中毒多见于中毒、脑溢血脑溢血、脑肿瘤脑肿瘤。呼吸进行性加快伴呼吸进行性加快伴顽固性发绀顽固性发绀可见于可见于ARDSARDS。呼吸困难伴呼吸困难伴上腔静脉综合征上腔静脉综合征见于纵隔肿块见于纵隔肿块。二、诊二、诊 断断 3 3 实验室检查实验室检查 (1 1)血血、尿常规尿常规、血糖血糖、血电解质血电解质、血清及尿渗血清及尿渗透压透压、血尿素氮血尿素氮、肌酐肌酐。(2 2)痰培养加药物敏感试验痰培养加药物敏感试验、痰找结核杆菌或癌痰找结核杆菌或癌细胞细胞。二、诊二、诊 断断-3.3.实验室检查实验室检查(3)血气
12、分析：血液酸碱度血液酸碱度(pH)pH)表示血氢离子浓度表示血氢离子浓度，正常正常值值7 7.35357 7.4545，平均平均7 7.4 4。7 7.4545为失代偿性碱中毒为失代偿性碱中毒。代代偿性酸中毒或碱中毒时偿性酸中毒或碱中毒时，pHpH均在均在7 7.35357 7.4545正常范围之内正常范围之内。二、诊二、诊 断断-3.3.实验室检查实验室检查 (3 3)血气分析：血气分析：动脉血氧分压动脉血氧分压(PaPa0 02 2)指血中物理溶解氧指血中物理溶解氧分子所产生的压力分子所产生的压力。正常值正常值8080100100mmHgmmHg。如如PaPa0 02 2 5050mmHg
13、mmHg。二、诊二、诊 断断-3.3.实验室检查实验室检查 (3 3)血气分析：血气分析：剩余碱剩余碱(BE)BE)指指PaCPaC0 02 2为为4040mmHgmmHg，在在3838o oC C、血红蛋血红蛋白白100100氧合情况下氧合情况下，全血或红细胞外液滴定至全血或红细胞外液滴定至pHpH 7 7.4 4时所需酸或碱的量时所需酸或碱的量。用酸滴定的量用酸滴定的量，BEBE以负值表示以负值表示。正常值正常值3 3+3 3mmol/Lmmol/L，BEBE不受呼不受呼吸因素影响吸因素影响，用以反映血中碱量较正常人增多用以反映血中碱量较正常人增多或减少的具体程度或减少的具体程度。代谢性酸
14、中毒时代谢性酸中毒时BEBE负值增负值增大大，代谢性碱中毒时代谢性碱中毒时，BEBE正值增大正值增大。二、诊二、诊 断断 3 3 实验室检查实验室检查 (3 3)血气分析：血气分析：动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaSa0202)指单位血红蛋白含指单位血红蛋白含氧的百分数氧的百分数，正常值正常值9797。贫血贫血、失血时失血时血红蛋白减少血红蛋白减少，SaSa0202虽正常虽正常，血氧含量仍血氧含量仍低低。SaSa0202 100100次分，焦次分，焦虑、烦躁不安，甚至意识障碍。常规氧虑、烦躁不安，甚至意识障碍。常规氧疗不能缓解。疗不能缓解。感染者可有寒战、发热等症状。感染者可有寒战、发热等症
15、状。五、五、ARDS的临床表现的临床表现 肺部体检早期可无异常阳性体征，肺部体检早期可无异常阳性体征，随后可随后可 有少量干、湿性罗音，辅有少量干、湿性罗音，辅助助呼吸肌运动增强等。呼吸肌运动增强等。六、实验室检查六、实验室检查动脉血气分析动脉血气分析 PaO2与氧合指数与氧合指数(PaO2FiO2)，是反映是反映ARDS低氧血症程度的主要指标，低氧血症程度的主要指标，将将ARDS分为早期的分为早期的ALI和后期的和后期的ARDS，并与并与ARDS患者的预后直接相患者的预后直接相关，该指标也常用于肺损伤的评分系关，该指标也常用于肺损伤的评分系统。统。六、实验室检查六、实验室检查动脉血气分析动脉
16、血气分析 在在ARDS早期早期，血气分析常表现为血气分析常表现为呼吸性碱中毒和不同程度的低氧血症呼吸性碱中毒和不同程度的低氧血症。常规方法高浓度吸氧常规方法高浓度吸氧，低氧血症多难以低氧血症多难以纠正纠正。当肺损伤恶化到一定程度当肺损伤恶化到一定程度，低氧低氧血症进一步加重血症进一步加重，则为则为ARDS。六、辅助检查六、辅助检查胸部胸部X X线检查线检查 早期胸片常为阴性早期胸片常为阴性，进而出现肺纹理增进而出现肺纹理增加和斑片状阴影加和斑片状阴影，后期为大片实变阴影后期为大片实变阴影，并并可见空气可见空气支气管征支气管征。与心源性肺水肿相比与心源性肺水肿相比，ARDS患者胸片中斑片状阴影多分布于外周患者胸片中斑片状阴影多分布于外周，而且密度较低而且密度较低。ARDS的的X线改变常较临床症线改变常较临床症状迟状迟424小小时时。六、辅助检查六、辅助检查CTCT扫描扫描 与正位肺片相比与正位肺片相比，CT扫描能更准确地扫描能更准确地反映病变肺区域的大小反映病变肺区域的大小。CT上可表现有损上可表现有损伤区肺泡浸润伤区肺泡浸润，实变和不张实变和不张，间质性改变间质性改变。以及非受累区的相