1、恶性淋巴瘤 主讲人：周青平 2018年2月12日 一、概述 二、病因和发病机制 三、病理及分类 四、临床表现 五、实验室检查及辅助检查 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗 一、概述 淋巴瘤是一种原发于淋巴结和（或）结外淋巴组织的淋巴细胞恶性肿瘤。根据病理中有无里-斯细胞（Reed-Sternberg Cell,R-S细胞）或其变异型，分为：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma，NHL）发病情况发病情况 2001年美国和中国年美国和中国9种常见肿瘤发生数顺序种常见肿瘤发生数顺序 肿瘤种类肿瘤种类 次序次序（美国）（美国）次序（中
2、国）次序（中国）肺癌肺癌 1 1 直肠癌直肠癌 2 5 乳腺癌乳腺癌 3 7 胃癌胃癌 4 3 前列腺癌前列腺癌 5 16 淋巴瘤淋巴瘤 6 9 白血病白血病 11 6 肝癌肝癌 14 2 食管癌食管癌 15 4 病毒感染病毒感染？免疫功能紊乱免疫功能紊乱？EBV（Epstein-Barr Virus）HTLV-（Human T cell Lymphoma Virus-）HTLV-遗传性免疫缺陷遗传性免疫缺陷 HIVHIV 接受免疫抑制剂治疗者接受免疫抑制剂治疗者 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 SLE、SS 其它因素其它因素 电离辐射电离辐射 遗传因素遗传因素 细菌感染如细菌感染如HP 药物、
3、接触杀虫剂等药物、接触杀虫剂等 病因病因 病病 毒（如毒（如 EBV）机体免疫功能受损机体免疫功能受损 t（8;14）细胞生成）细胞生成 异常的随机发生异常的随机发生 C-myc 癌基因转录癌基因转录 的激活和调控异常的激活和调控异常 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 （BL）发发 病病 机机 制制 三、病三、病 理理 及及 分分 类类 淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征：正常滤泡性结构为大量异常的淋巴细胞或其它细胞破坏；被膜及被膜下窦也被破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润。淋淋 巴巴 瘤瘤 病病 理理 A、淋巴结反应性增生、淋巴结反应性增生 B、淋巴瘤、淋巴瘤 淋淋 巴巴 瘤瘤 病病 理理 淋巴细胞消减
4、型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）霍奇金淋巴瘤分类霍奇金淋巴瘤分类（WHO 2000）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）结节硬化型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和和2级级（NSHL）富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）混合细胞型霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤*（MCHL）特征性特征性R-S细胞或其变细胞或其变异型异型 多形性炎症细胞浸润性多形性炎症细胞浸润性背景背景 毛细血管增生毛细血管增生 不同程度的纤维化不同程度的纤维化 霍奇金淋巴瘤病理
5、霍奇金淋巴瘤病理 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 前体前体B 细胞肿瘤细胞肿瘤 前体前体B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤*（B-ALL/LBL）成熟成熟（周围周围）B 细胞肿瘤细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL）B-前淋巴细胞性白血病前淋巴细胞性白血病（PLL）B-淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区脾边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤*/浆细胞瘤浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区型结外边
6、缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤*（MALT-MZL）淋巴结边缘区淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤，单核细胞样单核细胞样B细胞细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤*（FL）套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤*（MCL）弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤*（DLBCL）Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤*（BL）非霍奇金淋巴瘤分类非霍奇金淋巴瘤分类（WHO）-1 非霍奇金淋巴瘤分类非霍奇金淋巴瘤分类（WHO）-2 T细胞和细胞和NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 前体前体T细胞肿瘤细胞肿瘤 前体前体T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤*（T-ALL/LBL）成熟成熟（周围周围）T细胞肿瘤细胞肿瘤 T-慢性淋
7、巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL）T-颗粒淋巴细胞白血病颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性侵袭性NK细胞白血病（细胞白血病（ANKCL）成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病（ATCL/L）结外结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（细胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL）肠病型肠病型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿*/Szeary综合征综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞和裸细胞，原发性皮肤型原发性皮肤型 周围周围T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤*，无
8、其它特征无其它特征（PTCL）血管免疫母细胞血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），），T和裸细胞，原发性全身型和裸细胞，原发性全身型 NHL的病理和分类远较HL复杂；各类型异质性很强;瘤细胞一般呈弥漫性分布。（二）非霍奇金淋巴瘤病理（二）非霍奇金淋巴瘤病理 WHO 2000 分类小结分类小结 MLML HLHL NHLNHL NLPHL CHL B T/NK 结节淋巴细胞为主型 经典型 四、临四、临 床床 表表 现现 临临 床床 表表 现现（二）全身症状（二）全身症状（三）结外病变（三）结外病变（一）局部表现（一）局部表现 1 1
9、、浅表淋巴结浅表淋巴结无痛性无痛性、进行性进行性肿大肿大 颈部颈部、腋下腋下、腹股沟等腹股沟等 2 2、深部淋巴结肿大深部淋巴结肿大(压迫症状压迫症状）纵隔纵隔、腹膜后腹膜后、主动脉旁等主动脉旁等 （一）局（一）局 部部 表表 现现 典典 型型 1、发热发热：热型多不规则：热型多不规则，可持续高热或间歇低热可持续高热或间歇低热，少数少数有周期热有周期热（Pel-Ebstein fever）；2、盗汗盗汗：入睡时出汗：入睡时出汗，或醒来时衣服湿透；或醒来时衣服湿透；3、消瘦消瘦：6个月体重减轻个月体重减轻10%以上；以上；4、其他表现：皮肤瘙痒其他表现：皮肤瘙痒、食欲减退食欲减退，疲乏无力疲乏无
10、力，黄疸等黄疸等（二）全（二）全 身身 症症 状状 B 症症 状状 1、胃肠道胃肠道：最为常见：最为常见，回肠回肠胃胃结肠；结肠；2、肝脾肝脾：肝脾肿大：肝脾肿大，肝区疼痛及压痛肝区疼痛及压痛，黄疸等；黄疸等；3、皮肤皮肤：瘙痒：瘙痒，皮下结节皮下结节、浸润性斑块浸润性斑块、溃疡溃疡、丘疹等；丘疹等；4、扁桃体和口扁桃体和口、鼻鼻、咽部咽部：鼻塞：鼻塞、鼻衄和吞咽困难；鼻衄和吞咽困难；5、骨骼和骨髓骨骼和骨髓：常为晚期表现；：常为晚期表现；6、其它部位其它部位：中枢神经系统：中枢神经系统，呼吸系统呼吸系统，肾肾，睾丸睾丸，乳腺乳腺甲状腺和子宫及附件等甲状腺和子宫及附件等。（三）结（三）结 外外
11、 病病 变变 五、五、实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 实验室检查 血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、微球蛋白、血沉、乙肝和 丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。对于存在中枢 神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞 学等检查。对 NK/细胞淋巴瘤患者，应进行外周血 EB 病毒 DNA 滴 度检测。影像学检查 目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最 常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用 增强 CT。CT 对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选 MRI 检查；对于肝、
12、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首 选 MRI 检查，尤其对于不宜行 CT 增强者，或者作为 CT 发现可疑病 变后的进一步检查。MRI 除惰性淋巴瘤外，PET-CT 推荐用于有条件者的肿 瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT 对 于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。PET-CT 影像学检查 超声：一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器 官（如睾丸、乳腺）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使 用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫 等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为 CT 和 MRI 的补充，尤其是不 能行增强 C
13、T 时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽和引流。淋巴结病理组织学检查是确诊淋巴瘤的关键；淋巴结病理组织学检查是确诊淋巴瘤的关键；*病病 理理 学学 检检 查查 选取合适的淋巴结活检选取合适的淋巴结活检，同时可行淋巴结印同时可行淋巴结印片片，可快速诊断；可快速诊断；结合免疫组化，可以帮助确定病理类型。结合免疫组化，可以帮助确定病理类型。也可行淋巴结穿刺细胞学诊断也可行淋巴结穿刺细胞学诊断，但意义远不但意义远不如整个淋巴结活检如整个淋巴结活检，有时还会贻误诊断；有时还会贻误诊断；免免 疫疫 组组 织织 化化 学学 技技 术术 L 表达抗原（未知）表达抗原（未知）标记抗体（已知）标记抗体（已知）淋巴
14、瘤常用的免疫标记淋巴瘤常用的免疫标记 全白细胞全白细胞 LCA（CD45）B B细胞细胞 CD19 CD20 CD21 CD22 T T细胞细胞 CD3 CD4 CD7 CD8 CD45RO NKNK细胞细胞 CD56 细胞细胞 单抗单抗 HL 免疫组化免疫组化 免免 疫疫 组组 化化 六、诊六、诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断 淋巴瘤的诊断步骤分两步：淋巴瘤的诊断步骤分两步：诊诊 断断 第一步：确立淋巴瘤的诊断和类型第一步：确立淋巴瘤的诊断和类型（分型）（分型）第二步：明确病变累及的部位及范围第二步：明确病变累及的部位及范围（分期）（分期）一、确立诊断一、确立诊断*病理学检查病理学检查
15、 由有经验的病理学家由有经验的病理学家 作出诊断作出诊断 依依 靠靠 诊诊 断断 1、无明确原因的无痛性无明确原因的无痛性、进行性淋巴结肿大；进行性淋巴结肿大；2、淋巴结结核淋巴结结核、慢性淋巴结炎经正规的抗结核慢性淋巴结炎经正规的抗结核治疗治疗、抗炎治疗无效；抗炎治疗无效；3、不明原因的长期低热或周期性发热不明原因的长期低热或周期性发热，特别伴特别伴有皮肤瘙痒有皮肤瘙痒、多汗消瘦以及浅表淋巴结肿大多汗消瘦以及浅表淋巴结肿大时时。依依 据据 二、分二、分 期期 1、详尽的病史；详尽的病史；2、全面的体格检查；全面的体格检查；3、必要的实验室及必要的实验室及 影象学检查影象学检查。诊诊 断断 期
16、期 一个淋巴结区一个淋巴结区（）或一个淋巴组织或一个淋巴组织（如脾如脾、胸腺胸腺、咽淋巴环咽淋巴环）或一个淋巴结结外部位或一个淋巴结结外部位（E）期期 横膈同侧的横膈同侧的2个或以上的淋巴结区个或以上的淋巴结区（），受累的解剖部位数应标受累的解剖部位数应标 明明（如如3）期期 横膈两侧的淋巴结区横膈两侧的淋巴结区 1：伴或不伴脾门：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累腹腔或门静脉区淋巴结受累 2：伴主动脉：伴主动脉、髂窝髂窝、肠系膜淋巴结受累肠系膜淋巴结受累 期期 侵犯淋巴结侵犯淋巴结（脾脾）以外的器官以外的器官 A 无全身症状无全身症状 B 发热发热（38以上持续以上持续3天天）、盗汗和体重减轻盗汗和体重减轻（6个月内下降个月内下降10%）X 巨块病变巨块病变，纵隔肿块纵隔肿块1/3胸廓内径胸廓内径，淋巴结肿块最大直径淋巴结肿块最大直径10cm E 局限性孤立的结外病变局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变不包括肝和骨髓只有一个部位病变（E）侵犯邻近的淋巴结侵犯邻近的淋巴结（E或或E）淋巴瘤的淋巴瘤的 Cotswolds 分期分期（1989）淋巴结解剖区域图及分期淋巴