1、支气管扩张剂 药剂科 黄玲 主要内容 支气管扩张剂简介 各类支气管扩张剂的临床应用 支气管扩张剂的使用方法 支气管扩张剂的简介 是一类能缓解支气管平滑肌痉挛和扩张支气管的药物。主要应用：支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘的定义 是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与气道慢性炎症疾病。摘自：2008年支气管哮喘防治指南 气道高气道高反应性反应性 广泛多变广泛多变的可逆性气的可逆性气流受限流受限 反复发作性的哮反复发作性的哮喘、气急、胸闷或喘、气急、胸闷或咳嗽等症状咳嗽等症状 GINA-哮喘管理和预防
2、袖珍指南哮喘管理和预防袖珍指南 2011 摘自：2008年支气管哮喘防治指南 COPD定义 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。2011年Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 摘自：2008年实用内科学-呼吸系统疾病 分类 支气管扩张剂 2受体激动剂 M-胆碱受体阻断剂 茶碱类 受体的分布及效应 主要分布与心肌 引起心率和收缩力增加 11受体受体 主要存在于支气管和血 管平滑肌 引起支气管扩张、
3、血管扩张、内脏平滑肌松弛、肝糖原降解、肌肉颤动等 22受体受体 主要在脂肪细胞上 引起脂肪分解 33受体受体 作用机制 2受体激动剂分类 起效时间快慢 速效 慢效 作用时间长短 短效（SABA）长效（LABA）是否对2受体有选择性 非选择性 选择性 亲水的生物相 细胞膜上的 2受体 沙丁胺醇 高亲水性 作用时间短 快速起作用 福莫特罗 中度亲脂性 作用时间长 快速起作用 2-受体激动剂的受体微动力学弥散理论 沙美特罗 高亲脂性 作用时间长 起效较慢 临床应用 吸入SABA是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，亦可用于运动性哮喘 口服SABA可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗 吸入LA
4、BA长期治疗可改善症状评分，减少夜间哮喘，改善肺功能 吸入LABA适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗 药名药名 给药途径给药途径 对受体的作用对受体的作用 起效时间起效时间（minmin）药效维持药效维持（h h）抑制气抑制气道炎症道炎症 1 2 沙丁胺醇 吸入 +35 45 或po 15 特步他林 吸入 +515 46 或po 30 丙卡特罗 Po +30 812+沙美特罗 吸入 +1530 12+福莫特罗 吸入 +13 12+临床常用的2受体激动剂 主要不良反应 心脏反应 心率加速 偶有心律失常 肌肉震颤 好发于四肢、头颈部 低敏现象 一般停药一周后可恢复 代谢紊乱 出
5、现酮体 电解质紊乱 高剂量可兴奋了1受体 钙离子浓度 糖尿病 药物的作用减弱以及作用时间缩短 与糖皮质激素联用可避免 分类 支气管扩张剂 2受体激动剂 M-胆碱受体阻断剂 茶碱类 作用机制及种类 作用机制 与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体）结合而发挥拮抗胆碱能神经的效应，抑制细胞内cGMP的转化和提高cAMP的活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。种类 异丙托溴铵 噻托溴铵 异丙托溴铵异丙托溴铵 噻托溴铵噻托溴铵 用药途径 吸入 用药频次 一天多次，3-4次 一天一次 与2受体激动剂能否合用 能，两者均于2受体激动剂联合有叠加、互补作用，推荐两者
6、联合用于治疗重症哮喘，可提高肺功能，缩短住院时间，副作用无明显增加 优越性 噻托溴铵为新型、长效、选择性胆碱受体拮抗剂，其副作用小、效力强、作用时间长，以及具有抗炎作用等 临床作用 非特应性哮喘、夜间型哮喘 在哮喘中作为二线用药，但是尤其适用于对2 受体激动剂耐药的哮喘患者 对慢性阻塞性肺疾病患者的疗效优于对哮喘患者的疗效 年龄偏大或病史较长者、合并有心血管系统疾病者、哮喘合并有COPD或长期吸烟者 主要用于慢性阻塞性肺疾病的维持治疗 主要不良反应 口干 眼痛、视物模糊、幻视等 尿潴留以及膀胱不适 可能会引起支气管痉挛 抗胆碱能药物 VS 2受体激动剂 与速效吸入性2激动剂相比，吸入性抗胆碱能
7、药物是种作用较弱的哮喘缓解剂。对使用速效2激动剂有心动过速、心律失常和震颤的患者来说，抗胆碱能药物是另一种可以使用的支气管扩张剂。对于年龄大且有不可逆性呼吸道通气障碍的患者，抗胆碱能药物比2受体激动剂有更好的支气管扩张效果。分类 支气管扩张剂 2受体激动剂 M-胆碱受体阻断剂 茶碱类 药理作用 1、松弛气道平滑肌作用：磷酸二酯酶抑制剂 2、呼吸兴奋作用 3、强心作用：适用于心源性哮喘，不适于心绞痛 4、轻微抗炎作用 茶碱类药物 茶碱、氨茶碱、多索茶碱等 具有支气管扩张剂兼有抗炎和免疫调节作用 控释、缓释制剂，注射制剂 主张小剂量茶碱口服并用吸入糖皮质激素治疗哮喘 口服或者静脉输注 各种茶碱类药
8、物简介 茶碱 氨茶碱 多索茶碱 茶碱治疗窗较窄 茶碱类主要由CYP1A2代谢，同时也由CYP3A4、CYP2E1代谢。诸多因素会影响茶碱清除率。茶碱和乙二胺的复合物，含茶碱约7783%茶碱 =（等效）（等效）氨茶碱0.8 静脉注射用于减轻哮喘急性发作或哮喘持续状态的症状。对磷酸二酯酶有强大抑制作用 对痉挛支气管的松弛作用是氨茶碱的1015倍 有一定镇咳作用 中枢和心血管不良反应轻微 临床应用 所有患者均出现中毒症状，可危及生命。40 mg/L 20 mg/L 部分患者可出现中毒症状，表现为严重的中枢神经系统症状 可出现轻度的不良反应，以胃肠道 症状为主，有胃肠道不适、恶心和 呕吐等 16 mg
9、/L 茶碱的治疗窗 有效浓度有效浓度5-15ug/mL 影响茶碱清除的因素 增加清除率增加清除率 减低清除率减低清除率 吸烟吸烟 肝硬化肝硬化 年龄年龄 1 11616 岁岁 甲亢甲亢 低碳水化合物、高蛋白饮食低碳水化合物、高蛋白饮食 心、肾功能不全心、肾功能不全 代谢酶诱导剂：代谢酶诱导剂：低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症 苯巴比妥苯巴比妥 女性、肥胖女性、肥胖 卡马西平卡马西平 老年人或新生儿老年人或新生儿 苯妥英钠苯妥英钠 高碳水化合物、低蛋白饮食高碳水化合物、低蛋白饮食 利福平利福平 急性发热、病毒感染急性发热、病毒感染 异烟肼异烟肼 代谢酶抑制剂代谢酶抑制剂：七烯抗霉菌药七烯
10、抗霉菌药 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 西西咪咪替丁替丁 喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素 氯霉素氯霉素 口服避孕药口服避孕药 主要不良反应 局部刺激 口服可致胃肠道反应 肌注引起多肿疼痛，已少用 长期用可产生耐药性 中枢兴奋 少数人治疗剂量可出现烦躁不安、失眠等 静注过快或过量可出现头痛头晕恶心呕吐，甚至发生惊厥 过敏反应 皮肤湿疹 荨麻疹或伴气喘 惰性红斑药疹 急性中毒 静注过快或剂量过大可引起心悸、血压骤降，严重可致心律失常，甚至出现心脏突然停搏或猝死等中毒反应 联合用药 原因：单用一种药物容易产生耐药 患者病情严重，单用一种症状控制不佳 各类药物的作用机制不同 联合用药 联合用药 主要
11、作用部位 短效2受体激动剂和胆碱受体拮抗剂联合治疗 GINA2008 哮喘急性发作时，两者联合的支气管扩张疗效优于单药治疗（B）哮喘急性发作时，两者联合能降低哮喘患者住院率（A），并能更好改善哮喘患者PEF和FEV1（B）3535 3030 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 时间时间(小时小时)FEVFEV1 1改善率改善率%联合用药联合用药 沙丁胺醇沙丁胺醇 异丙托溴铵异丙托溴铵 FDA对LABA的合理使用建议 激素受体 激素 抗炎作用 2-受体激动剂 支气管扩张作用 激素对2-受体的作用 2-激动
12、剂对激素受体的作用 激素受体 激素 抗炎作用 2-受体激动剂 支气管扩张作用 激素对2-受体的作用 2-激动剂对激素受体的作用 ICS与LABA相互作用 在COPD中的联合应用 联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管扩张的程度,并可以减少药物不良反应。与各自单用相比,联合应用短效2 激动剂和抗胆碱能药可使FEV1获得更大、更持久的改善。联合应用2激动剂、抗胆碱能药和/或茶碱类可进一步改善肺功能和生命质量。短期联合应用福莫特罗、噻托溴铵与应用单一制剂相比,对FEV1有较大的改善。2011年Global Initiative for Chronic Obstructive
13、Lung Disease 治疗方案 用于急性发作及持续性发作 选用速效或短效，采用吸入 按需治疗 预防、缓解期的治疗 选用长效或慢效，采用口服或者吸入 维持治疗 用药途径 吸入 口服 静脉 用于轻中度哮喘，或者急性发作、持续性发作的患者 用于不能采用吸入的患者，常常用于儿童和老年人 危重型哮喘 贴剂 为透皮吸收剂型 0.5mg、1mg、2mg 每天只需贴敷1次效果可维持24 h 吸入与口服给药对比 吸入法吸入法 口服法口服法 作用 直接 间接 剂量 小 大 起效速度 快 慢 副作用 少 多 急性发作时 适合 不适合 预防运动性哮喘 效果好 效果差 人体肺部表面积很大 呼吸道黏膜和黏膜下层组织有
14、丰富的药物受体 最适合以局部吸入活性药剂来治疗呼吸系统疾病 参考文献 第13版实用内科学-支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病 2008年支气管哮喘防治指南 2011年Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2受体激动剂在呼吸系统疾病中的应用,吴培焙.胡杰贵,临床肺科杂志2010:15(7)993-994 2受体激动剂在支气管哮喘治疗中的合理应用,陈萍.赵海涛,中华哮喘杂志,2008:2(3)220-223 参考文献 茶碱类药物治疗哮喘作用评价,贺金莲,中国医院用药评价与分析2008:8(3)176-177 抗胆碱药物在支气管哮喘治疗中的合理应用,毛辉,中华哮喘杂志2008:2(3)227-229 美国2011COPD诊疗指南（PPT）,浙江省立同德医院ICU,陈扬波,2012.4.20 2010中国国家处方集 谢谢聆听！谢谢聆听！