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急性上消化道出血的中西医救治.ppt

1、 急性上消化道出血的中西医救治急性上消化道出血的中西医救治 主讲:胡 珂 概述 定义:上消化道出血是指屈氏韧带(十二指肠韧带)以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。临床表现为呕吐和(或)黑便。急性上消化道出血是重要且常见的急症之一,发病率约50150个/10万,占内外科住院总人数的12%。误诊率近20%,约有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右,特别是食管曲张静脉破裂出血(EVB),可达到40%左右。本病属于中医吐血,便血范畴,多因胃中积热,或肝郁化火,或阴虚火旺,损伤胃络;脾胃虚弱,气不摄血。诊断要点

2、一、判断出血量 1、轻度:估计出血量1000ml(也有认为应为500mL),呕血、黑便次数多,眩晕、心悸、口干、尿少或已无尿,甚至汗出、肢冷,神志恍惚或昏迷。HR120次/分,BP下降,收缩压80mmHg,HB70g/L 2、选择性腹主动脉造影:准确率80%尤其对于血管畸形者价值大 指征:(1)急诊内镱未发现病因或急性出血(2)内镜禁忌症 时机:活动性出血(出血0.5mL/分,即大便OB+)治疗 一、建立静脉补液通道(2-3根),补充血容量 补充血容量 首先输入CO.NS,并可暂用0.9%NS或5%GNS,重度休克时,应予双管道输液并输血,速度视心肺功能而定。心肺功能正常者,输血60滴/分,快

3、速输血有引起心衰的可能。高龄或合并有心脏疾病者可酌情予西地兰0.2-0.4mg静注。血容量补充的参考指标:1、收缩压稳定于90mmHg(高血压病人收缩压稳定于比原来低30mmHg),脉压差30mmHg,脉率正常、有力,尿量30mL/h(留置导尿管)-血容量已补足 2、尿量12,BP较低-可能有心衰 脉搏 4、休克指数=收缩压 正常-0.5-0.6 休克指数=1-血容量丢失约20-30%休克指数1-血容量丢失约30-50%5、倾斜试验:平卧,头及上半身逐渐抬高,倾斜至30度。血容量补足-BP明显下降,P增加30次/分以上:需补液10-15mL/Kg体重 血容量不足 倾斜后晕厥明显:需补液15-2

4、0mL/Kg体重 6、“L”试验:平卧,抬举双腿至90度,并在30秒钟之内记其BP,P,收缩压上升10mmHg以上为阳性-小后有血液淤积,宜用强心药或血管收缩药,以增加心输出量和恢复;阴性-血容量不足,应继续补液。二、中药治疗(一)辨证论治 一般分为 胃热壅盛-三黄泻心汤 肝火犯胃-龙胆泻肝汤 脾虚不摄-归脾汤或黄土汤 阴虚火旺-茜根散 瘀血阻滞-失笑散(二)验方与单方(1)口服方 生大黄粉g id,治1055例,止血有效率96.68%,平均止血时间2.2天,且对大量出血、胃癌出血、老年患者出血有效率分别为80%、93%、95%,对寒热虚实型均同样有效。另有人比较生、熟大黄止血作用,发现生大黄

5、效优。番泻叶粉胶囊4粒(1g)Tid,治40例,效94.5%,平均止血时间2.68天 芨竭散(芨4.5血竭1.5)3-4次/日。治94例,愈90,平均止血时间2.6天 血宁冲剂(三黄泻心汤)1包(含生药18.3g/包黄连330g、大黄1000g、黄芩500g、水煎后过滤浓缩制成),3-4次/日,治103例,愈90.3%,效98.1%,大便OB转阴4.292.7天。其他:楗木合剂楗木、紫珠草、蒲公英各30g 紫地合剂紫珠草、地木念草 三草合剂紫珠草、仙鹤草、旱莲草各30g 温摄止血合剂四君子汤加黄芪、干姜、乌贼骨、赤石脂 2、注射剂 大黄注射液:治44例,均在用药后24h内止血,并不再出血,大便

6、转阴2.781.004天。参三七注射液:治110例,愈92.73%金不换注射液:治170例,愈89.42%,大便OB转阴平均3.85天 牛西西(土大黄)注射液 益母草注射液 血宁注射液 以上用法:20mL+50%GS40mL iv 1-2次/天。或40mL+10%GS 500mLivgtt qd 3、胃镜介入治疗(喷洒)复方五倍子液(五倍子15g、诃5g 加水适量,煎至30mL+明矾5g 煮沸过滤,取上清液+甘油3mL,放冰箱内备用):治其中呕血、便血70例,注药5-10mL,立即止血69例(98.6%),对PU,疗效最好。对不能作胃镜者亦可口服本品,1-3次/日,每次20-30ml。复方马勃

7、液(马勃100g。用水浸泡2h后,加水1000ml,煎煮至300mL时加入大黄50g再煎至200mL时取出,用4层纱布滤过,加入甘油15ml,置冰箱内保存):治17例,止血成功16例,无效1例 复方苎麻止血液(苎麻根、白芨胶):注入3-6mL,治40例,出血停止平均3-25min,愈39。大便OB转阴8天。三、西药治疗(一)扩容:双管道,门脉高压性补液不能量太大,尤其是输血,不能输库血(二)非门脉高压性 1、抑酸:必须使胃内PH升至7。PH=7为止血最佳环境,PH5,血小板几乎不聚集,其他一些凝血指标,包括凝血酶原时间功能亦不正常。能够使PH迅速达到7或稳定在此范围的药物,只有PPI,常用OME 80mg iv,再以8mg/h速度ivgtt。H2RA抑酸虽不如PPI,对中、小量出血亦有效。Cim0.4iv q6-8h(不用ivgtt,白天用药,而夜间胃酸升高)亦可用Ran50mg iv。然后100mg/8h维持;Fan10mg iv 后40mg/12h维持。2局部止血 凝血酶500-1000u+温开水(50或GUB者

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