1、急性有机磷杀虫药中毒急性有机磷杀虫药中毒 东南大学附属中大医院急诊科 徐昌盛 教学内容 概述概述 临床特点 诊断与鉴别诊断 急诊处理 流行病学 荟萃分析，1994.12007.9，24篇，27908例 毒物分类：药物26.5，乙醇22.8，CO14.9,食物10.9，农药农药10.710.7，杀鼠剂4.2，亚硝酸盐2.5%自杀最常见(57.9)，80.8为口服中毒 有机磷占农药中毒有机磷占农药中毒58.458.4 医学综述,2008,14（15）:2374-2376 有机磷杀虫药分类 类型类型 半数致死量半数致死量 有机磷杀虫药有机磷杀虫药 剧毒类 10mg/kg 甲拌磷（甲拌磷（3911）、
2、对硫磷（）、对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、丙氟磷（DFP）、苏化203（治螟磷）、特普 高毒类 10100mg/kg 敌敌畏、甲胺磷敌敌畏、甲胺磷、氧乐果氧乐果、甲基对硫磷、马拉氧磷、速灭磷、水胺硫磷、谷硫磷、杀扑磷、稻瘟净、保棉丰、磷胺、乙硫磷 中度毒类 1001000mg/kg 乐果乐果、敌百虫敌百虫、乙硫磷、久效磷、除草磷、除线磷、乙酰甲胺磷、二嗪农、倍硫磷、杀蝗松（杀蝗硫磷）低毒类 10005000mg/kg 马拉硫磷（4049）、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷、独效磷、矮性磷 中毒类型 职业性中毒 使用性中毒 生产性中毒 生活性中毒 自杀 滥用：驱虫或治疗皮肤病 误服 水/食品污
3、染 毒物的吸收、代谢及排出 吸收 吸收途径：胃肠道胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜 分 布：肝、肾、肺、脾等全身，肌肉和脑最少 代谢部位：肝，多种形式生物转化（氧化、水解）对硫磷（1605）氧化 对氧磷 300 内吸磷（1059）氧化 亚砜 5 敌百虫 侧链脱氧化氢 敌敌畏 排出：肾、肺 48h后完全排尽 发病机制 有机磷杀虫剂+AChE=磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 ACh蓄积胆碱能神经兴奋出现毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状 发病机制 教学内容 概述 临床特点临床特点 诊断与鉴别诊断 急诊处理 临床表现-急性中毒 毒蕈碱（M）样症状 腺体分泌亢进腺体分泌亢进：多汗多汗、流泪、流涎、气道分泌物增加
4、（肺水肿肺水肿）平滑肌痉挛：平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、二便失禁、支气管痉挛 其它：其它：瞳孔缩小瞳孔缩小、心率减慢 临床表现-急性中毒 烟碱（N）样症状：ACh在神经肌肉接头和交感神经处过度蓄积，持续刺激突触后膜上烟碱受体 肌纤维颤动、强直性痉挛、肌力减退、瘫痪、呼吸肌麻痹 刺激交感神经节：血压增高、心率增快 临床表现-急性中毒 中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷 临床表现-反跳 定义：急性中毒患者，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水
5、肿或突然死亡 可能原因：皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷杀虫药被重新吸收皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷杀虫药被重新吸收 解毒药减量过快或停用过早解毒药减量过快或停用过早 临床表现-迟发性神经病 少数患者在急性重度中毒症状消失后2-3周发生感觉型感觉型和运动型运动型多发性神经病变 主要表现 感觉型：感觉型：肢体末端烧灼感、疼痛、麻木 运动型：运动型：下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩 原因：神经靶酯酶受抑制并老化 临床表现-中间型综合征 定义：定义：指AOPP所引起的一组以肌无力为突出表现以肌无力为突出表现的综合征。发生时间介于胆碱能危象和迟发性神经病之间，故被称为中间型综合征。常发生于急性中毒后1
6、-4d，个别可在第7d发病 主要表现：主要表现：屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3-7对和第9-12对颅神经所支配的部分肌肉肌力减退，可致呼吸肌麻痹 可能原因：可能原因：OPI排出延迟、体内再分布、解毒药用量不足，使AChE长时间受到抑制，突触间隙内高浓度ACh持续刺激突触后膜上N受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻 临床表现-局部损害 过敏性皮炎 剥脱性皮炎 实验室检查 胆碱酯酶 真性真性AChE：灰质（中枢神经）、红细胞、交感神经节和运动终板，水解乙酰胆碱。神经末梢AchE恢复较快，RBC中AChE，需待红细胞再生 假性假性AChE：白质（中枢神经）、血清、肝、肠黏膜下层，水解丁酰胆
7、碱，对乙酰胆碱几无作用 血气分析 教学内容 概述 临床特点 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 急诊处理 诊断 诊断依据：OPI接触史 临床表现：蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增加、肌纤维颤临床表现：蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增加、肌纤维颤动、意识障碍动、意识障碍 全血胆碱酯酶活力降低 中毒程度分级：轻度中毒：以M样症状为主，AChE活力50%-70%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，AChE活力30%-50%重重度中毒：除度中毒：除M、N样症状外，还合并肺水肿、呼吸衰竭、脑水样症状外，还合并肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、抽搐、昏迷，肿、抽搐、昏迷，AChE活力活力30%鉴别诊断 氨基甲酸酯
8、类农药中毒氨基甲酸酯类农药中毒 拟除虫菊酯类农药中毒（肌肉震颤、抽搐、角弓反张）急性胃肠炎急性胃肠炎 中暑中暑 教学内容 概述 临床特点 诊断与鉴别诊断 急诊处理急诊处理 清除毒物 立即脱离现场，脱去污染的衣服，清洗皮清洗皮肤、毛发和指甲肤、毛发和指甲 洗胃洗胃 气管插管后洗胃、反复洗胃气管插管后洗胃、反复洗胃 活性炭吸附 导泻 血液净化：血液灌流血液灌流 特效解毒药-胆碱酯酶复活剂 常用药物：常用药物：氯解磷定、碘解磷定、双复磷 作用作用机制：机制：季胺基带正电荷，能被磷酰化AChE的阴离子所吸引，肟基与磷原子有较强亲和力，可与磷酰化AChE中的磷结合形成复合物，使其与AChE的酯解部位分离
9、，从而恢复AChE活力 特效解毒药-胆碱酯酶复活剂 药理作用：药理作用：有效解除N样症状，迅速控制肌颤 不良反应：不良反应：一过性眩晕、口苦、咽干、恶心、呕吐、视物模糊、颜面潮红、血压升高、全身麻木和灼热感 用量过大或注射速度过快，可癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病及胆碱酯酶抑制加重 胆碱酯酶复活剂的剂量和用法 药名药名 用药阶段用药阶段 轻度中毒轻度中毒 中毒中毒中毒中毒 重度中毒重度中毒 氯解磷定 首剂 0.50.75g，稀释后缓慢静注 0.751.5g，稀释后缓慢静注 1.52.0g，稀释后缓慢静注，30-60min后视情况重复首次剂量的1/2 以后 必要时2h 后重复1次 0
10、.5g，稀释后缓慢静注，每2h1次，供3次 1.0g/h，静滴，6h后若病情显著改善、可停药观察 碘解磷定 首剂 0.4g，稀释后缓慢静注 0.81.2g稀释后缓慢静注 1.01.6g稀释后缓慢静注，30min后视情况重复0.60.8g 以后 必要时23h重复1次 0.40.8g稀释后缓慢静注，q2h，共3次 0.4g/h，静滴，6h后若病情显著改善，可停药观察 双复磷 首剂 0.1250.25g，肌注 0.5g，稀释后静注，2-3h后可重复0.25g 0.5-0.75g，稀释后静注，30min后可重复0.5g 以后 必要时23h重复1次 0.25g，肌注，酌情用药1-3次 0.25g，稀释后
11、静注，q2-3h，共2-3次 特效解毒药-抗胆碱药 药理作用 阻断阻断AChACh对副交感神经和中枢神经对副交感神经和中枢神经M M受体的作用，有效受体的作用，有效解除解除M M样症状和呼吸中枢抑制样症状和呼吸中枢抑制 不能阻断N受体，对N样症状和呼吸肌麻痹无效 不能复活胆碱酯酶 使用目的 使患者尽快达到阿托品化 维持阿托品化 特效解毒药-抗胆碱药 阿托品化：阿托品化：指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现 阿托品中毒：阿托品中毒：瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷和尿潴留 特效解毒药-抗胆碱药 阿托品：非选择性M受体拮抗剂
12、，阻断突触前膜及心脏M2受体，常引起心动过速 长托宁：拮抗中枢和外周拮抗中枢和外周M M、N N受体受体，作用于脑、腺体、平滑肌等部位M1、M3性受体，而对心脏和神经元前膜M2型受体无明显作用 特效解毒药-抗胆碱药 长托宁的比较优势 拮抗M样症状的效应更强 拮抗拮抗N N受体作用，有效解除肌颤或肌肉痉挛受体作用，有效解除肌颤或肌肉痉挛 中枢和外周双重抗胆碱效应，中枢作用强于外周 不引起心动过速不引起心动过速 无需频繁给药（半衰期长）每次所用剂量较小，中毒发生率低 首选抗胆碱药 抗胆碱药的剂量与方法 药名药名 用药阶段用药阶段 轻度中毒轻度中毒 中毒中毒中毒中毒 重度中毒重度中毒 阿托品 开始
13、2-4mg，皮下，q1-2h 首剂5-10mg，静注，随后1-2mg，静注，q30min 首剂10-20mg，静注，随后2-5mg，静注，q10-30min 阿托品化 0.5mg，皮下，q4-6h 0.51mg，皮下，q4-6h 0.51mg，皮下，q2-6h 长托宁 首剂 1-2mg，肌注 2-4mg，肌注 4-6mg，肌注 45min后 视情况重复1-2mg 视情况重复首剂半量1-2次 视情况重复首剂半量1-2次 阿托品化 1-2mg，肌注，q8-12h 1-2mg，肌注，q8-12h 1-2mg，肌注，q8-12h 对症治疗 保持呼吸道通畅、氧疗、机械通气 肺水肿：阿托品 休克：血管活性
14、药物 心律失常 脑水肿：甘露醇、激素 血液净化 107例重症有机磷中毒阿托品用量的回顾性分析 中华急诊医学杂志，2002,11（2）：125-126 病例 1994年年初三中午，本人在家饮酒，电话要求会诊 某男，65岁，饮酒后口服敌敌畏约250ml，洗胃，阿托品10mg静脉注射，每10min一次，共3h，静脉滴注碘解磷定0.5克。查体：体温38.9，中度昏迷，面部潮红，双瞳散大，呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率120bpm，胸部及腿部肌肉震颤 药物调整后，次日患者神志转清，三日后患者诉胸闷、呼吸费力，口唇紫绀，当日死亡 处理存在哪些问题？重点内容 概念：反跳、中间型综合征、迟发性多发性神经病、阿托品化、阿托品中毒 问答：毒蕈碱样症状和烟碱样症状的具体表现 中毒程度分级 胆碱酯酶复活剂的应用原则和作用机制 在AOPP治疗中，长托宁与阿托品相比的优势