1、皮质醇增多症皮质醇增多症(Cushing Syndrome)一一.肾上腺概述肾上腺概述 肾上腺肾上腺 位于左右位于左右肾上极内上方，肾上极内上方，相当于第一腰相当于第一腰椎水平，属腹椎水平，属腹膜后器官膜后器官 每一肾上每一肾上腺长腺长4 4-6cm,6cm,宽宽2 2-3cm3cm，厚，厚0.30.3-0.6cm0.6cm，重重4 4-6g6g 述述 1、肾肾 上上 腺腺 皮皮 质质 球状带球状带 束状带束状带 网状带网状带 盐皮质激素盐皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 性激素性激素 醛固酮醛固酮 皮质醇皮质醇 男女性激素男女性激素 皮质醇增多症 库欣综合征 Cushing syndrome?
2、概概 念念 各种病因造成肾上腺皮质分泌过多各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。症的总称。又称“库欣综合征”库欣综合征”病因病因 糖皮质激素糖皮质激素 病症病症 主要临床表现为满月脸、多血质、向心性肥胖、痤疮、皮肤紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质增生等 发病特点：任何年龄，多见于20-40岁成人，男女比例：1：（2-3）病病 因因 内源性内源性Cushing 综合征综合征 外源性外源性Cushing 综合征综合征 内源性内源性Cushing 综合征综合征 ACTHACTH依赖性依赖性CushingCushing综合征综合征 （1
3、 1）依赖垂体依赖垂体ACTHACTH的的CushingCushing病：指垂体病：指垂体ACTHACTH分泌过多分泌过多,伴肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质增生.最常见，约占最常见，约占CuhsingCuhsing综合征的综合征的70%70%多见于成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可患病多见于成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可患病 ACTHACTH微腺瘤，约见于微腺瘤，约见于80%Cushing80%Cushing病患者。病患者。ACTHACTH微腺瘤微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制，也可受制，也可受CRHCRH兴奋兴奋 ACT
4、HACTH大腺瘤大腺瘤,约约10%,10%,其中一部分为侵袭性，侵犯临近组其中一部分为侵袭性，侵犯临近组织，少数为恶性肿瘤，伴远处转移织，少数为恶性肿瘤，伴远处转移 （2 2）异位）异位ACTHACTH综合征：指垂体以外肿瘤分泌综合征：指垂体以外肿瘤分泌大量大量ACTHACTH，使肾上腺皮质增生，分泌过多，使肾上腺皮质增生，分泌过多皮质类固醇皮质类固醇 发病率顺序为：发病率顺序为：肺癌肺癌（小细胞性或燕麦细（小细胞性或燕麦细胞性）、胞性）、支气管类癌支气管类癌、胸腺癌胸腺癌、胰腺癌胰腺癌、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他较少见肿瘤瘤、
5、甲状腺髓样癌及其他较少见肿瘤（卵（卵巢、睾丸、前列腺等）巢、睾丸、前列腺等）临床上可分为两型临床上可分为两型 1.1.缓慢发展型缓慢发展型：肿瘤恶性度较低，如类癌，病史：肿瘤恶性度较低，如类癌，病史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTHACTH的库欣病的库欣病 2.2.迅速进展型迅速进展型：肿瘤恶性度高，发展快，临床表：肿瘤恶性度高，发展快，临床表现不典型，而呈体重降低、乏力、食欲减退，明现不典型，而呈体重降低、乏力、食欲减退，明显低血钾、高血压显低血钾、高血压,可伴水肿，色素沉着明显，糖可伴水肿，色素沉着明显，糖代谢异常较重，可出现糖尿病，血
6、代谢异常较重，可出现糖尿病，血ACTHACTH及血、尿及血、尿皮质醇升高特别明显。皮质醇升高特别明显。（3)3)肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤：约占约占CushingCushing综合征的综合征的15152020 多见于成人，男性相对较多见多见于成人，男性相对较多见,腺瘤呈圆形或椭圆形，直腺瘤呈圆形或椭圆形，直径大多径大多3 34cm4cm，包膜完整，切面呈黄色或褐黄色，含透明，包膜完整，切面呈黄色或褐黄色，含透明细胞和颗粒细胞细胞和颗粒细胞,起病较缓慢，病情中度，多毛及雄激素起病较缓慢，病情中度，多毛及雄激素增多者较少见增多者较少见.系自主分泌过量皮质醇，不受促肾上腺皮系自主分泌过量皮质醇，不
7、受促肾上腺皮质激素（质激素（ACTHACTH）影响。）影响。（四）肾上腺皮质癌（四）肾上腺皮质癌:占占Cushing综合征综合征5以下以下,病情重，进展快瘤体积大，多在病情重，进展快瘤体积大，多在100g以上，以上，直径直径56 cm或更大，瘤浸润可穿过包膜，晚期或更大，瘤浸润可穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝肺等处可转移至淋巴结、肝肺等处 临床上有重度临床上有重度Cushing综合征表现，血压高、血综合征表现，血压高、血钾低（与去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄钾低（与去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄激索，女性是多毛痤疮阴蒂肥大激索，女性是多毛痤疮阴蒂肥大 体检有时可触及包块，左侧者可使肾
8、脏向下移位，体检有时可触及包块，左侧者可使肾脏向下移位，转移至肝者伴肝大转移至肝者伴肝大 （五）不依赖（五）不依赖ACTHACTH的双侧小结节性增生的双侧小结节性增生:患者多为儿童或青年患者多为儿童或青年,罕见罕见 部分患者的临床表现同一般部分患者的临床表现同一般CushingCushing综合征综合征 部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜巩膜着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、及口唇、结膜巩膜着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、心房粘液瘤，睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等，称为心房粘液瘤，睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等，称为CarneyC
9、arney综合征综合征 患者患者ACTHACTH低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制 肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节，小者仅显微肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节，小者仅显微镜下可见，大者直径可达镜下可见，大者直径可达5mm5mm，多为棕色或黑色，多为棕色或黑色 （六）不依赖（六）不依赖ACTHACTH的肾上腺大结节增生的肾上腺大结节增生 肾上腺明显增大，含有多个直径在肾上腺明显增大，含有多个直径在5mm5mm以上的良性结节，以上的良性结节，非色素性非色素性 病因尚不明确，并非由于病因尚不明确，并非由于ACTHACTH分泌过多，垂体分泌过多，垂体CTCT
10、或或MRI无异常发现无异常发现 部分病例可由部分病例可由CushingCushing病转变而成。此型表现为病转变而成。此型表现为CushingCushing综合征，血浆综合征，血浆ACTHACTH低，大剂量地塞米松试验抑制作用不低，大剂量地塞米松试验抑制作用不明显，肾上腺明显，肾上腺CTCT或或MRI示双侧增生伴结节示双侧增生伴结节 中医病因病机 情志失调 素体阴虚 阴阳两虚 病位：肝、肾、脾 病性：病初热邪内蕴，以实为主 病久肝肾阴虚或阴阳两虚，以虚为主 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 1.脂脂 代代 谢谢 障障 碍碍 发病机理发病机理 动员脂肪，使甘油三脂分解为甘油和脂肪动员脂肪，使
11、甘油三脂分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂肪肪 促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而合成脂肪，促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而合成脂肪，脂肪的合成和动员都受促进，使脂肪重新脂肪的合成和动员都受促进，使脂肪重新分布，从而形成向心性肥胖，分布，从而形成向心性肥胖，满月脸，水满月脸，水牛背，腹部脂肪堆积，四肢瘦小牛背，腹部脂肪堆积，四肢瘦小 向心性肥胖是本病特征之一向心性肥胖是本病特征之一 临床表现：临床表现：向心性肥胖为本病的特征及早期表现，向心性肥胖为本病的特征及早期表现，满月脸，水牛背，腹部脂肪堆积，四肢瘦小满月脸，水牛背，腹部脂肪堆积，四肢瘦小 脂代
12、谢障碍脂代谢障碍 脂肪动员和合成均脂肪动员和合成均被促进被促进 向心性肥胖向心性肥胖 满月脸、水牛背满月脸、水牛背 2.蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍 蛋白质分解蛋白质分解 合成合成 紫纹、淤斑紫纹、淤斑 肌肉萎缩无力肌肉萎缩无力 骨质疏松骨质疏松 生长发育受阻生长发育受阻 3.糖代谢障碍糖代谢障碍 发病机制发病机制：肝糖原异生：肝糖原异生，拮抗胰岛素的作，拮抗胰岛素的作用，外周组织对葡萄糖的利用用，外周组织对葡萄糖的利用，肝糖输出，肝糖输出，引起糖耐量减低及糖尿病引起糖耐量减低及糖尿病 临床表现临床表现：糖耐量减低，部分患者出现糖尿：糖耐量减低，部分患者出现糖尿病病 4.4.电解质紊乱电解质紊
13、乱 发病机制发病机制：潴钠排钾：潴钠排钾 水钠潴留及低钾。但明显的水钠潴留及低钾。但明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTHACTH综综合征，主要是脱氧皮质酮（合征，主要是脱氧皮质酮（DOCDOC）分泌也增多，加重）分泌也增多，加重低血钾低血钾 临床表现临床表现：低血钾性碱中毒，乏力，水肿：低血钾性碱中毒，乏力，水肿 5.5.心血管病变心血管病变 临床表现临床表现：高血压常见。重者可出现左：高血压常见。重者可出现左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，
14、易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。增加。发病机制发病机制 一方面是皮质醇和脱氧皮质酮等增多，血一方面是皮质醇和脱氧皮质酮等增多，血浆肾素浓度增高，血管紧张素浆肾素浓度增高，血管紧张素增多，使增多，使血压增高血压增高 另一方面往往有盐皮质激素的增多，导致另一方面往往有盐皮质激素的增多，导致钠潴留，使细胞外液及循环血容量增加钠潴留，使细胞外液及循环血容量增加 6.6.对感染抵抗力的减弱对感染抵抗力的减弱 发发 病病 机机 制制 免疫功能减弱，到达炎症区病灶的单核细胞减少，免疫功能减弱，到达炎症区病灶的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的吞噬和杀伤能力减弱巨噬细
15、胞对抗原的吞噬和杀伤能力减弱 中性粒细胞向血管外炎症区域的移行减少，其运中性粒细胞向血管外炎症区域的移行减少，其运动能力、吞噬作用减弱动能力、吞噬作用减弱 抗体的形成受到阻抑抗体的形成受到阻抑 6.6.对感染抵抗力的减弱对感染抵抗力的减弱 临临 床床 表表 现现 对感染抵抗力减弱：对感染抵抗力减弱：皮肤真菌感染皮肤真菌感染多见，多见，且较严重；且较严重；化脓性细菌感染化脓性细菌感染不容易局限化，不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症 感染后，感染后，炎症反应往往不显著，发热不高炎症反应往往不显著，发热不高，易于漏诊而造成严重后果易于漏诊而造成严重后果 7
16、.7.造血系统及血液改变造血系统及血液改变 临床表现临床表现 红细胞计数和血红蛋白含量偏高红细胞计数和血红蛋白含量偏高 皮肤变薄皮肤变薄 面容呈多血质面容呈多血质 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少 中性粒细胞增多中性粒细胞增多 发病机制发病机制：刺激骨髓刺激骨髓,使红系增生白细胞使红系增生白细胞总数及中性粒细胞增多总数及中性粒细胞增多,促使淋巴组织萎缩促使淋巴组织萎缩,淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布有关淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布有关 8 8性功能障碍性功能障碍 临床表现临床表现：月经减少、不规则或停经；：月经减少、不规则或停经；轻度脱毛，痤疮常见；明显男性化（乳轻度脱毛，痤疮常见；明显男性化（乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大）者要警房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大）者要警惕为肾上腺癌；男患者性欲可减退，阴惕为肾上腺癌；男患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软。茎缩小，睾丸变软。发病机制发病机制：与抑制垂体促性腺激素有关：与抑制垂体促性腺激素有关 9 9神经、精神障碍神经、精神障碍 不同程度的精神情绪变化，如情绪不稳定、不同程度的精神情绪变化，如情绪不稳定、烦躁失眠，严重精神变态，