1、 急性左心衰的抢救配合新进展急性左心衰的抢救配合新进展 张家港市第一人民医院张家港市第一人民医院 邵菊香邵菊香 急性左心衰的抢救配合急性左心衰的抢救配合 概述概述 诊断与处理诊断与处理 抢救配合抢救配合 急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿 （2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征 （3 3）高血压急症）高血压急症 （4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍 （5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病 （6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血
2、流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类。特征作出的分类。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭(肺心病）肺心病）3.3.非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征 （2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压 （4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等 概念概念 急性急性左心衰左心衰是指由于急性的严重的心是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著
3、降低，导致组织器官灌注不足和血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床最常见的急危重急性淤血综合征。是临床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关关。 Company Logo 常见诱发因素常见诱发因素 感染感染 严重心律失常严重心律失常 过度体力劳累或情绪激动血容量增加过度体力劳累或情绪激动血容量增加 妊娠后期及分娩过程妊娠后期及分娩过程 高血压未控制高血压未控制 治疗不当治疗不当 原有心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病 Company Logo 临床表现临床表现 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程
4、度分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分分级级 皮肤皮肤 肺部啰音肺部啰音 级级 干、暖干、暖 无无 级级 湿、暖湿、暖 有有 级级 干、冷干、冷 无无/有有 级级 湿、冷湿、冷 有有 Killip分级 用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。I I级无肺部啰音和第三心音级无肺部啰音和第三心音 IIII级肺部有啰音，但啰音的范围小于级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/21/2肺野肺野 IIIIII级肺部啰音的范围大于级肺部啰音的范围大于1/21/2肺野（肺水肿肺野（肺水肿)IVIV级休克级休克 急性左心衰竭的诊断
5、流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图 考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病 初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP 明确诊断明确诊断，并作出心并作出心衰分级衰分级、评估严重程评估严重程度度、确定病因确定病因 初始治疗初始治疗 有有 无无 正常正常 异常异常 进一步进一步治疗治疗 急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位一般处理：体位、四肢轮流绑扎等四肢
6、轮流绑扎等 吸氧吸氧（鼻导管或面罩鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂襻利尿剂、吗啡吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监肺淤血状态和血流动力学监测测，选择血管活性药物包括血管扩张剂选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物正性肌力药物、缩血管药物等缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助无创性或气管插管呼吸机辅助通气和超滤等通气和超滤等 动态评估心衰程度动态评估心衰程度、治疗效果治疗效果、及时调
7、整及时调整治疗方案治疗方案 初始治疗初始治疗 进一步治疗进一步治疗 抢救配合抢救配合 体位体位 取坐位取坐位,双腿下垂双腿下垂,以减少静脉回流以减少静脉回流,减轻心脏负担。减轻心脏负担。 Company Logo 抢救配合抢救配合 轮流结扎轮流结扎 坐位，双腿下垂。四肢轮流结扎三肢，减少回心坐位，双腿下垂。四肢轮流结扎三肢，减少回心血量。血量。方法：宽橡皮，肩以下方法：宽橡皮，肩以下10cm10cm，腹股沟下，腹股沟下15cm15cm，每，每次结扎三个肢体，每肢体次结扎三个肢体，每肢体1515-20min20min、压力稍低于、压力稍低于收缩压，可扪及脉搏收缩压，可扪及脉搏。抢救配合抢救配合
8、氧疗氧疗 高流量吸高流量吸6 6-8L/min8L/min 3030-50%50%酒精湿化吸入酒精湿化吸入 面罩给氧或无创通气支持面罩给氧或无创通气支持,吸氧过程中，观察病人神志吸氧过程中，观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状、缺氧纠正程度和临床症状改善改善,保证吸氧管道通畅。保证吸氧管道通畅。抢救配合抢救配合 镇静剂镇静剂 吗啡吗啡:有强大的镇静作用有强大的镇静作用,能够轻度能够轻度扩张血管减轻前后负荷扩张血管减轻前后负荷,并减慢心并减慢心率率,降低心肌耗氧量的作用。降低心肌耗氧量的作用。用法：用法：3 35 mg5 mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，3 3分分钟推完，必要时每隔钟推完，必要时
9、每隔1515分钟重复分钟重复一次，共一次，共2 2-3 3次。次。副作用副作用:抑制呼吸，降低血压抑制呼吸，降低血压 抢救配合抢救配合 支气管解痉剂支气管解痉剂 氨茶碱氨茶碱 缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛,同时强心利尿同时强心利尿,对控制急对控制急性肺水肿有效。性肺水肿有效。0.25g0.25g氨茶碱稀释后缓慢静氨茶碱稀释后缓慢静推推(亦可加入输液瓶静滴亦可加入输液瓶静滴)。副作用：可加速窦性或致异位心动过速。副作用：可加速窦性或致异位心动过速。二羟丙茶碱二羟丙茶碱 抢救配合抢救配合 利尿剂利尿剂 呋塞米：减少循环血容量，减轻前呋塞米：减少循环血容量，减轻前负荷。负荷。2020-40mg40m
10、g静脉注射静脉注射,2,2分钟内分钟内推完，推完，5 5分钟开始起效，半小时达分钟开始起效，半小时达到高峰到高峰,可重复使用。可重复使用。注意事项：急性左心衰时，直接注意事项：急性左心衰时，直接静脉注射效果好静脉注射效果好.出现利尿反应出现利尿反应后，应注意水电解质平衡。后，应注意水电解质平衡。抢救配合抢救配合 血管扩张药物血管扩张药物 (1)(1)硝普钠硝普钠:动、静脉血管扩张剂动、静脉血管扩张剂,静注后静注后2 2-5 5分钟起效，初始剂量分钟起效，初始剂量0.3ug/kg.min,0.3ug/kg.min,用微泵输入，根据血压调节用量，最大用微泵输入，根据血压调节用量，最大剂量可至剂量可
11、至5ug/kg.min5ug/kg.min，维持剂量，维持剂量5050-100ug/min100ug/min。注意：注意：使用时易引起血压下降或波动；避光；使用时易引起血压下降或波动；避光；连续用药不能超过连续用药不能超过2424小时。小时。抢救配合抢救配合 血管扩张药物血管扩张药物 （2 2）硝酸甘油）硝酸甘油:可扩张小静脉减少回心血量。可扩张小静脉减少回心血量。（3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，主要药理作用是扩张静脉和动脉名为新活素，主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负
12、荷。（包括冠脉），从而降低前、后负荷。（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 抢救配合抢救配合 正性肌力药物正性肌力药物 (1)(1)洋地黄类洋地黄类:主要有正性肌力、负性传主要有正性肌力、负性传导和频率的作用。适用于心率快尤其导和频率的作用。适用于心率快尤其房颤伴心室率过快者。房颤伴心室率过快者。静脉注射去乙酰毛花苷宜慢常静脉注射去乙酰毛花苷宜慢常1515-2020分分钟钟 注意观察心电图情况注意观察心电图情况,当病人心电图出当病人心电图出现各种心律失常时（尤以室性心律失现各种心律失常时（尤以室性心律失常多见），应及时通知医师。常多见），应及时通知医师。（2 2）多巴胺：小于）多巴胺：小于2 2ug/
13、kg.minug/kg.min，可降，可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管。低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管。抢救配合抢救配合 正性肌力药物正性肌力药物 （3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 ：可增加心输出量，初治：可增加心输出量，初治2 2-3 3ug/kg.minug/kg.min ，根据尿量和血流动力学监测结果调整，根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高剂量，最高20ug/kg.min20ug/kg.min。可使心律失常发生率增加。可使心律失常发生率增加。（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农米力农，氨力农 （5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作
14、用独立于肾上腺素能刺激，可用于肾上腺素能刺激，可用于正接受正接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：机制有以下三点：（1 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主）（2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 钾通道开放钾通道开放 特点特点:增加心肌收缩力增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药 -左西孟旦左西
15、孟旦 ZJ Company Logo 抢救配合抢救配合 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABP)(IABP)已成为心源性已成为心源性休克或严重左心力衰竭标准治疗的一部分休克或严重左心力衰竭标准治疗的一部分 适用于：适用于：对输液、血管扩张剂和正性肌力药物无反应；对输液、血管扩张剂和正性肌力药物无反应；并发严重的二尖瓣反流或室间隔破裂；并发严重的二尖瓣反流或室间隔破裂；伴有严重的心肌缺血伴有严重的心肌缺血,准备进行冠脉造影或血运准备进行冠脉造影或血运重建术。重建术。 Company Logo 原理是将一原理是将一303050 ml50 ml的球囊置于胸主动的球囊置于胸主动脉脉,球囊在舒张期充
16、气可升高主动脉压和球囊在舒张期充气可升高主动脉压和冠脉血流冠脉血流,在收缩期放气以降低后负荷和在收缩期放气以降低后负荷和促进左心室排空。促进左心室排空。禁用于主动脉夹层、严重主动禁用于主动脉夹层、严重主动脉关闭不全的患者。脉关闭不全的患者。IABP 抢救配合抢救配合 抢救配合抢救配合 机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 抢救配合抢救配合 超滤超滤 心室机械辅助装置心室机械辅助装置 （ECMO)ECMO)外科手术外科手术 抢救配合抢救配合 病情观察病情观察 监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图的变化，检查电解质、血气等，安置漂浮导管者的变化，检查电解质、血气等，安置漂浮导管者监测血液动力学变化，记录出入量，观察意识、监测血液动力学变化，记录出入量，观察意识、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。 Company Logo 床边漂浮导管床边漂浮导管 用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（反应中用来测定主要的血流动力学指标如右心房