1、 急性心肌梗死急性心肌梗死 acute myocardial infarction 病例病例 患者男，患者男，58岁，已婚，因“突发胸闷乏力岁，已婚，因“突发胸闷乏力7小时”入院。患者于小时”入院。患者于2月月28日晚日晚6时左右时左右打兵乓球后即感胸闷，乏力，为进行性加重，全身出汗，口唇无紫，心前区胀痛，自打兵乓球后即感胸闷，乏力，为进行性加重，全身出汗，口唇无紫，心前区胀痛，自以为是运动劳累，为往医院就诊，半夜后症状一直未缓解，家人急诊送入我院。急诊以为是运动劳累，为往医院就诊，半夜后症状一直未缓解，家人急诊送入我院。急诊科心电图示：窦性心律，科心电图示：窦性心律，ST段改变（段改变（V1
2、-V3抬高抬高0.1-0.2mV），双肺未闻及湿罗音，），双肺未闻及湿罗音，即请心内科会诊，复查心电图示：窦性心律，即请心内科会诊，复查心电图示：窦性心律，ST段改变（段改变（V1-V3抬高抬高0.05-0.1mV），），为行急诊行冠状动脉介入治疗。为行急诊行冠状动脉介入治疗。冠状动脉造影示：回旋支弥漫性狭窄病变，最严重处约冠状动脉造影示：回旋支弥漫性狭窄病变，最严重处约90%。前降支近段完全闭。前降支近段完全闭塞远端血流塞远端血流TIMI 0级。级。2月月28日在前降支植入日在前降支植入2枚支架，术后并给与静脉注射硝酸甘油，枚支架，术后并给与静脉注射硝酸甘油，替罗非班血流恢复，可见频发性室早
3、和短阵室速，急予胺碘酮静脉注射早搏消失，术替罗非班血流恢复，可见频发性室早和短阵室速，急予胺碘酮静脉注射早搏消失，术后胸痛症状明显缓解。后胸痛症状明显缓解。辅助检查示：心电图示：窦性心律，辅助检查示：心电图示：窦性心律，ST段改变（段改变（V1-V3抬高抬高0.1-0.3mV）。心肌酶）。心肌酶谱示：谷草转氨酶谱示：谷草转氨酶656.3U/L,肌酸酶同工酶肌酸酶同工酶 1004.0U/L，肌酸激酶，肌酸激酶 7757.8U/L，-羟丁酸羟丁酸1444.4 U/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶1562.8 U/L，肌钙蛋白（，肌钙蛋白（+）。血常规：）。血常规：WBC 13.1109/L，淋巴细胞百分
4、比，淋巴细胞百分比12.7%，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比80.2%。肝功能：谷草。肝功能：谷草转氨酶转氨酶625.3U/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶82.1 U/L。血脂：总胆固醇。血脂：总胆固醇5.43mmol/l ，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白3.79mmol/l 。诊断：诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIP级级 2.高血压病高血压病3级极高危组。级极高危组。患者于患者于3月月7日再次植入回旋支支架一枚。日再次植入回旋支支架一枚。 由于冠状动脉供血急剧减少或中断由于冠状动脉供
5、血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死的心肌坏死。临床特点：临床特点：持久剧烈胸痛持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高血清心肌酶升高、心电图系列演变心电图系列演变。常伴常伴有心律失常有心律失常、心力衰竭心力衰竭、休克甚至猝死休克甚至猝死。概概 念念 【病病 理理】一、一、冠状动脉病变冠状动脉病变 左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌梗死。回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。主干广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 冠脉硬化冠脉硬化 管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳
6、定粥样斑块不稳定粥样斑块 斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成 管腔闭塞管腔闭塞 持续痉挛持续痉挛 心肌梗死心肌梗死 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 二、组织学改变二、组织学改变 2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗）1 2 3 4 冠脉闭塞：冠脉闭塞：【临床表现临床表现】一、先兆表现一、先兆表现 新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；硝酸甘油疗效差；伴有恶心、
7、呕吐、大汗、血压下降、心律伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；失常、心衰；明显的心电图明显的心电图ST-T改变；改变； 二、症状二、症状 1、胸痛：、胸痛：典型：持续时间长（数h数d），含化硝酸甘油无效；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。2、全身症状：、全身症状：发热、头晕、乏力发热、头晕、乏力。3、胃肠道症状：、胃肠道症状： 4、心律失常：心律失常：各种心律失常各种心律失常 室性心律失常室性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 5、心力衰竭：心力衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性右心衰竭
8、：急性右心衰竭： 6、低血压和休克：低血压和休克：低血压：低血压：血压偏低，无微循环障碍；血压偏低，无微循环障碍；休克：休克：SBP80mmHg；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；大汗；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；厥；尿量尿量(LDH1，心梗时：心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反、血清肌凝蛋白轻链亦是反应应AMI的的 指标。指标。 三三、放射性核素检查放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像 2、放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影 四四、超声心动图超声心动图 五、其他检查五、其他检查
9、 WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出现，持续天出现，持续13 周。周。 心肌梗死心肌梗死 治疗护理要点治疗护理要点 原则原则 早发现，早治疗 尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能 防止并发症 治治 疗疗 一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗：1、监护：监护：2、休息：体力和精神。休息：体力和精神。3、吸氧：吸氧：4、饮食：饮食：5、大小便通畅：大小便通畅： 二二.止痛：止痛：3 2 1 硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸、硝酸异山梨醇异山梨醇(510mg)含化或静脉含化或静脉滴注。滴注。安定：安定：510 mg，im 或或 iv。哌替啶：哌替啶：50100 mg，im;吗啡：吗啡
10、：510 mg，ih。 三三.再灌注心肌：再灌注心肌：1、溶栓疗法：、溶栓疗法：（1）适应证：）适应证：持续性胸痛持续性胸痛30min;相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬段抬高高2mm；发病发病6h;年龄年龄180mmHg）晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期 溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处 再通率为6080%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为5060%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）12%出血并发症 心肌缺血发生率高 心源性休克效果差 介入治
11、疗（介入治疗（PTCA+支架）直接直接PTCA的适应证的适应证 a在在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的支传导阻滞的AMI患者，直接患者，直接PTCA作为溶作为溶拴治疗的替代治疗。拴治疗的替代治疗。bAMI并发心原性休克患者并发心原性休克患者 年龄年龄75岁岁 AMI发病在发病在36h内内 并且血管重建术可在休克发生并且血管重建术可在休克发生18h内完内完成者，应首选直接成者，应首选直接PTCA治疗。治疗。 直接PTCA的适应证 c AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接证者，直接PTCA可作为一种再灌注治
12、疗手段。可作为一种再灌注治疗手段。d非非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢流减慢(TIMI血流血流2级级)，如可在发病，如可在发病12h内完成可内完成可考虑进行考虑进行PTCA 直接直接PTCA的优点的优点 成功率高，成功率高，9095%降低脑卒中的发生率 降低反复心肌缺血 减低再次住院和死亡 缩短住院时间 增加EF 急性心肌梗死急性心肌梗死PCI 药物应用药物应用 ASA 氯吡格雷氯吡格雷 肝素肝素 IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂 护护 理理（1）一般护理：）一般护理：心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除
13、紧张情绪，限制探视，避免不心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静良刺激，必要时镇静 吸氧，以吸氧，以4-6L/min为宜为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱少量多餐，不宜过饱 记记24小时出入量，测小时出入量，测BP、P、R、q.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。剂。 2）给药护理：）给药护理：准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通
14、知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，必要时给血管活性药按医嘱迅速补充血容量，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给替罗非班静滴，以减少心律失常的发按医嘱给替罗非班静滴，以减少心律失常的发生生 （3）病情观察：）病情观察：心电监护：最初心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，呼吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班随时监测，认真做好交接班 本例为急性前
15、壁心梗，易发生室早，故要密切注本例为急性前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合合 要严密监测血压、脉搏、尿量等情况，预防心源要严密监测血压、脉搏、尿量等情况，预防心源性休克的发生。性休克的发生。注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理 术前：术前：股动脉术后：股动脉术后：桡动脉术后：桡动脉术后：1.心理
16、护理；病人行为训练。心理护理；病人行为训练。2.术前用药及备皮，准备大术前用药及备皮，准备大小便器，换开衫衣。小便器，换开衫衣。3.建立静脉通道，测双侧足建立静脉通道，测双侧足背动脉搏动及生命体征，背动脉搏动及生命体征，填写术前护理记录单，协填写术前护理记录单，协助病人去导管室。助病人去导管室。4.必要时留置导尿。必要时留置导尿。1.局部沙袋压迫局部沙袋压迫6-8小时；小时；2.术侧肢体制动术侧肢体制动12-24小时；小时；3.观察伤口敷料外观是否干观察伤口敷料外观是否干燥；燥；4.末梢血运是否良好；足背末梢血运是否良好；足背动脉波动是否明显。动脉波动是否明显。介入治疗的护理介入治疗的护理 1.术侧肢体给予抬高，勿术侧肢体给予抬高，勿受压及负重；受压及负重；2.观察伤口敷料外观是否观察伤口敷料外观是否干燥；干燥；3.拇指关节是否活动自如；拇指关节是否活动自如；末梢血运是否良好。末梢血运是否良好。4.回病房回病房2小时抽取第一块小时抽取第一块纱布。纱布。心肾功能良好的情况下嘱适量饮水，日饮水量为心肾功能良好的情况下嘱适量饮水，日饮水量为1500-2000ml，进食清淡易消化饮食。，进食清