1、婴幼儿先天性心脏病 术后恢复特点及治疗对策 阜外心血管病医院 小儿心脏中心PICU 王旭 陈霞 杨菊先 张燕博 贺彦 张雅娟 19972002年度婴幼儿先心病手术情况年度婴幼儿先心病手术情况 0 02002004004006006008008001000100012001200199719971998199819991999200020002001200120022002例数例数0 01 12 23 34 45 56 6199719971998199819991999200020002001200120022002死亡率死亡率567 1039 4.2%2.1%背景背景 重症患儿早期病死率下降
2、终止继发心肺损害 满意的外科疗效 自身器官发育不成熟 心脏畸形复杂 对CPB、手术耐受差 早期干预 潜在问题 婴幼儿先心术后婴幼儿先心术后 主要的恢复特点主要的恢复特点 重症复杂畸形心肌储备差 心肌缺血再灌注损伤 血流动力学改变大 低心排 循环方面循环方面 CPB 血管内皮受损 “毛细血管渗漏”严重的全身性水肿，体重增加10%大量腹水、胸水 血压波动大、少尿 低心排 正性肌力药需求 胶体需求 术后早期（CPB中）开始，持续至术后23 天（重者35天）临床表现：循环方面循环方面 呼吸方面呼吸方面 CPB 肺血管内皮损伤、间质水肿 肺不张、低氧血症 血小板聚集、炎症介质释放 肺血管收缩 肺高压 C
3、PB 呼吸方面呼吸方面 喉软骨软化，上气道狭窄 声门下水肿 气管支气管管径细，气道阻力高 呼吸道梗阻、气道高反应 呼吸功能储备差 呼吸机依赖 膈肌麻痹 呼吸机依赖 婴幼儿先心术后婴幼儿先心术后 主要的治疗对策主要的治疗对策 动脉血压不敏感，轻中度低血压，灌注好不需处理 乳酸2mmol/L，SvO2 60%，提示早期低心排 治疗：容量、游离钙离子、心率/律、镇静 正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农 循环方面循环方面 以组织灌注参数的动态变化作为判断早期循环的指标 术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持续35小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行性上升 术后各种原
4、因导致的急性肾功能不全：BUN、Cr升高 婴幼儿先心术后 主要的治疗对策 早期应用腹膜透析可迅速改善术后心肾功能不全 应用指征：腹透管送入膀胱直肠凹 2.5%或4.25%的腹透液1020ml/Kg.次 减轻水负荷短周期：11.5小时/周期，（入液1015分钟，保留1530分钟，排液3060分钟）带出毒素及代谢产物适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近 婴幼儿先心术后 主要的治疗对策 腹透方法：19992001年年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化例腹透患儿循环和代谢指标变化(x s)指标 腹透前 腹透后12小时 腹透后24小时 腹透后48小时 Cr（umol/L)21668
5、142 38 136 29 138 32 BUN（mmol/L)18.6 7.8 9.8 2.8 6.7 3.1 6.6 2.5 乳酸（mmol/L)4.6 2.3 2.8 2.0 1.5 0.8 1.3 0.7 K+(mmol/L)3.6 0.8 3.3 0.8 3.3 0.8 3.2 0.7 血浆白蛋白（g/L)3.9 0.8 4.3 0.5 4.7 0.6 中心静脉压（mmHg)14.6 3.4 9.6 3.2 8.7 3.3 9.2 2.6 每周期带出液体量（ml/Kg)6.8 1.8 5.4 1.4 5.5 1.6 尿量（ml/Kg 1/h)0.2 1.2 0.6 0.9 1.8 1
6、.2 1.5 0.9 总液体平衡量（ml/Kg 1/d)8.9 3.6 8.1 4.8 6.7 4.8 肺部无病变或病变轻：容量模式VT恒定 肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧 氧合 气压伤 小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹，必要时膈肌折叠 拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持 呼吸方面呼吸方面 建立适合婴幼儿肺部病变特点的呼吸支持策略 渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、肺水肿、肺内小侧枝）NCPAP增加FRC 促进萎陷肺泡复张 肺水重新分布 严重声门下水肿、重症哮喘 NCPAP提供快速良好的湿化气流 减轻大、小气道塌陷 克服增高的气道阻力 减少呼吸功
7、 婴幼儿先心术后 主要的治疗对策 NCPAP适应症：选择大小适宜的鼻塞 鼻塞与呼吸机管道相连 呼吸机模式置于压控档或BiPIP档：PIP 1016mmHg PEEP 24cmH2O RR接近自主呼吸 调节触发灵敏度 婴幼儿先心术后 主要的治疗对策 NCPAP使用方法：患儿鼻孔 呼吸机管道 呼吸机管道 20002002年年39例例NCPAP 治疗前后呼吸循环参数变化治疗前后呼吸循环参数变化(x s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治疗前 619 163 16 102 11/65 9 76 18 58 21 治疗后 20min 56 8 157
8、 13 93 9/61 5 84 15 52 20 治疗后 1h 52 7 151 12*91 9/60 5 93 15 47 12 治疗后 2h 43 5*147 10*89 8/58 5 106 14*44 8*注：与NCPAP前相比，*P0.05，*P 0.01 严重突发致命，预防为主 PH手术适应症/术前调整 术后综合治疗：早期镇静 调节PaCO2 2835mmHg或PH7.57.6 有效的血管扩张药物 配合520ppmNO吸入（97年）婴幼儿先心术后 主要的治疗对策 配合吸入NO可有效防治术后早期反应性肺高压 10 ppm 20ppm 监测：血流动力学参数（BP、HR、CVP、PAP
9、）呼吸参数（FiO2、PIP、Paw）毒性反应（NO2、MetHb）撤离前：治疗剂量 3ppm（1ppm）拔管后PH：面罩吸入简易NO（0.31.0L/min)婴幼儿先心术后 主要的治疗对策 NO吸入及监测方法：Dragger：NO/NO2传送及监测系统 20002002年年89例肺高压例肺高压NO治疗情况治疗情况 全组89例，NO吸入时间：平均66.4 21.3h NO吸入浓度：1025ppm 全组对NO有效，16例发作肺高压危象，治疗后好转，32例脱机后面罩NO吸入 全组死亡9例，仅1例为吸痰诱发PH危象 12例血流动力学结果（吸入后20min24h）：mPAP 23.5%33.3%，PVRI 23.6%32.5%，CI、SVRI无明显变化 NO5ppm，最高1.3ppm，平均0.5 0.4ppm；MetHb 3%，平均1.5 0.5%小结小结 通过对近6年4355例婴幼儿先心术后恢复规律的摸索，我们认为：婴幼儿先心术后的处理更应强调个体化。只有依据不同年龄、不同病种患儿术后的恢复特点，来制订相应的治疗对策，才能保证患儿顺利康复。