1、癌痛的药物治疗癌痛的药物治疗 杭州市红十字会医院杭州市红十字会医院 药剂科药剂科 王怀冲王怀冲 麻醉药品管理部分麻醉药品管理部分 麻醉药品和精神药品相关法规麻醉药品和精神药品相关法规 行政规章 医疗机构药事管理暂行规定 卫生部、国家中医药管理局 卫医发【2002】24号 2002年1月21日 麻醉药品、精神药品处方管理规定 卫生部 卫医发【2005】436号 2005-11-15 现已废止 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定理规定 卫生部 卫医发【2005】438号 2005年11月15日 麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定 卫生部 卫医发【20
2、05】421号 2005年11月2日 关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知 卫生部、SFDA 卫医发【2005】430号 2005年11月15日 关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知 卫生部 卫办医发【2005】237号 2005年11月3日 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 卫生部 卫医发【2007】38号 2007年1月25日 精神药品临床应用指导原则 卫生部 卫医发【2007】39号 2007年1月25日 处方管理办法处方管理办法 卫生部53号令 2007年5月1日 我院麻醉药品一览表我院麻醉药品一览表 芬太尼注射液 0.1mg 支
3、舒芬太尼注射液 50g 支 芬太尼透皮骨架型贴剂 4.2mg 贴 羟考酮缓释片 10mg 10片/盒（大）氢考酮缓释片 40mg 10片/盒 吗啡注射液 10mg 支 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 5mg 片（小）硫酸吗啡缓释片 10mg 10片/盒 硫酸吗啡缓释片 30mg 10片/盒 可待因片 30mg 片 阿桔片 30mg 片 哌替啶针 0.1g 支 布桂嗪针 0.1g 支 普通门诊患者处方量普通门诊患者处方量 麻醉药品、第一类精神药品麻醉药品、第一类精神药品 注射剂每张处方为注射剂每张处方为一次一次用量；用量；控缓释制剂处方不得超过控缓释制剂处方不得超过7 7日日常用量；常用量；其他剂型每张处
4、方不得超过其他剂型每张处方不得超过3 3日日常用量；常用量；哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过过1515日日常用量。常用量。第二类精神药品第二类精神药品 一般每张处方不得超过一般每张处方不得超过7 7日日常常用量；用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。当延长，但医师应当注明理由。处方管理办法第23条 癌痛和中、重度慢性疼痛患者癌痛和中、重度慢性疼痛患者 门诊处方量门诊处方量 麻醉药品、第一类精神药品麻醉药品、第一类精神药品 注射剂每张处方不得超过注射剂每张
5、处方不得超过3 3日日常用量（指导常用量（指导原则：原则：仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用）控缓释制剂每张处方不得超过控缓释制剂每张处方不得超过1515日日常用量常用量；其他剂型每张处方不得超过其他剂型每张处方不得超过7 7日日常用量。常用量。处方管理办法第24条 住院患者处方量住院患者处方量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当处方应当逐日逐日开具，每张处方为开具，每张处方为1 1日日常用量。常用量。处方管理办法第25条 电子医嘱与手写处方必须一致，同时保存。电子医嘱与手写处方必须一致，同时保存。处方中医师签
6、名与签字留样一致处方中医师签名与签字留样一致 三阶梯镇痛三阶梯镇痛 方案方案 非阿片类药物非阿片类药物 阿片类药物阿片类药物 辅助药物辅助药物 三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案 非阿片类药物辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失疼痛消失 轻度轻度 中度中度 重度重度 三阶梯镇痛三阶梯镇痛 方案方案 非阿片类药物非阿片类药物 阿片类药物阿片类药物 辅助药物辅助药物 NSAIDsNSAIDs药物药物 分类分类 常用有效剂量常用有效剂量 （mg/412h）日极量日极量 mg/d 给药途径给药途径 主要副作用主要副作用 阿司匹林 2501000
7、口服 过敏、胃肠刺激 对乙酰氨基酚 5001000 4000 口服 过敏、肝肾功能 布洛芬 300600 3600 口服 胃肠刺激、血液功能 吲哚美辛 2550 200 口服、纳肛 胃肠刺激、神经系统 双氯芬酸 2575 200 口服 胃肠刺激、神经系统 美洛昔康 7.515/d 15 口服 胃肠刺激、血液功能 塞来昔布 200400/d 400 口服 心血管系统、胃肠道 NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应-1 1 非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂 抑制血栓素A2的生成，减低血小板解聚作用，可致出血，如阿司匹林不可逆影响血小板功能。前列环素受抑制，胃酸增高致溃疡、胃出血，最严
8、重的如阿司匹林。NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应-2 2 COXCOX-2 2抑制剂抑制剂 心肌梗死的发病危险提高，如塞来昔布 机理：机理：抑制COX-2，前列环素产生受阻，不影响TXA2，增强血小板聚集和血管收缩，加速动脉硬化 阿斯匹林阿斯匹林 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 用量：用量：0.30.6g/次，TID 协同作用：协同作用：减少阿片用量，如联合可待因 作用时间：作用时间：36小时 禁用：禁用：活动性溃疡/出血，肝、肾、心功能衰竭 代表药物代表药物 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 扑热息痛扑热息痛 用量：用量：0.30.6g/次，TID/QID，极量4g 禁忌：禁忌：严重肝肾功能不全
9、散利痛散利痛 成分：成分：对乙酰氨基酚250mg、异丙安替比林150mg、咖啡因50mg 用量：用量：12片/次，13次/日，1日不超过6片 代表药物代表药物 吲哚美辛吲哚美辛 消炎痛消炎痛 用法用量：用法用量：口服：口服：首剂2550mg，25mg/次，TID，1日不超过200mg。直肠给药：直肠给药：50100mg/次，QD，1日不超过200mg 禁忌：禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期、胃肠出血或穿孔病史、重度心衰 代表药物代表药物 三阶梯镇痛三阶梯镇痛 方案方案 非阿片类药物非阿片类药物 阿片类药物阿片类药物 辅助药物辅助药物 作用受体作用受体 药药 物物 受受 体体 类类 型型 吗啡+羟
10、考酮+芬太尼+美沙酮+-+哌替啶+-纳洛酮 Ant Ant Ant 剂量换算表剂量换算表 药物药物 口服口服 非胃肠给药非胃肠给药 等效剂量等效剂量 吗啡 10mg 30mg 10mg 非胃肠道：口服1:3 可待因 15mg 30mg 吗啡：可待因1:6.51:10 羟考酮 10mg 吗啡：羟考酮1:0.52:1.5 芬太尼 透皮贴剂 25g/h 50ug/h 吗啡：芬太尼75:1125:1 阿片类不良反应阿片类不良反应-1 便秘：便秘：吗啡发生率80%100%，芬太尼为吗 啡1/31/2 机制：机制：胃肠道平滑肌阿片类受体结合，消化 能力降低 预防：预防：饮水，含纤维食物，活动，缓泻剂 治疗
11、：治疗：聚乙二醇4000、乳果糖、灌肠、减少 剂量 阿片类不良反应阿片类不良反应-2 2 恶心：恶心：发生率40%；呕吐：呕吐：发生率15%机制机制:初期兴奋呕吐中枢，胃排空延迟，前庭敏感性增加 预防：预防：37天减轻和耐受，胃复安口服35天 治疗：治疗：轻度时胃复安、氯丙嗪，重度时恩丹西酮、格拉司琼 阿片类不良反应阿片类不良反应-过度镇静过度镇静：思睡、嗜睡 机制：机制：失眠与疼痛控制综合原因 预防：预防：滴定，规范调整 治疗：治疗：减少剂量，增加给药次数，必要时咖啡 因100200mg，QID 阿片类不良反应阿片类不良反应-4 4 尿潴留：尿潴留：发生率5%；同时三环类镇静剂或过腰椎麻醉病
12、人发生率20%30%机制：机制：膀胱括约肌痉挛，抗利尿激素释放 预防：预防：避免同时使用三环类镇静剂 治疗：治疗：诱导自行排尿、前列腺药物、酚妥拉明 阿片类不良反应阿片类不良反应-5 5 呼吸抑制、中毒呼吸抑制、中毒 临床表现：临床表现：呼吸深度抑制（8次/分），针尖样 瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力 机制：机制：大剂量或合用辅助用药 预防：预防：慎用于哮喘、气道阻塞者 治疗：治疗：纳络酮0.4mgNS10ml IV慢，呼吸复苏，支持治疗 弱阿片类药物弱阿片类药物 分类分类 有效剂量有效剂量mg/6mg/6-8h8h 给药给药途径途径 副作用副作用 可待因 30
13、口服 便秘，呕吐 双氢可待因 1-2片 口服 便秘/恶心/呕吐/头晕/尿潴留 曲马多 50-100 口服皮下 头晕/恶心/呕吐/多汗/疲劳 可待因可待因 甲基吗啡甲基吗啡 换算：换算：镇痛作用为吗啡的1 1/6 6.5 51 1/1010 用法：用法：1次1530mg，1日3090mg；极量：1日360360mgmg 单药或与对乙酰氨基酚联合使用单药或与对乙酰氨基酚联合使用 代表药物代表药物 曲马多曲马多 奇曼丁奇曼丁 用法：用法：1次50100mg，BID/TID 极量：1日400400mgmg 单药或与对乙酰氨基酚联合使用单药或与对乙酰氨基酚联合使用 代表药物代表药物 氨酚双氢可待因氨酚双
14、氢可待因 路盖克路盖克 成分：成分：双氢可待因酒石酸盐10mg、对乙酰氨基酚500mg 用量：用量：每46小时服12片，次不得超过2片，日最大剂量为8片 代表药物代表药物 吗啡吗啡 吗啡片吗啡片、盐酸吗啡缓释片盐酸吗啡缓释片 禁忌：禁忌：呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。停药：停药：最初1天减量30%，继后减量25%，减至3060mg停药 代表药物代表药物 芬太尼芬太尼 多瑞吉透皮贴剂多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂芬太尼针剂 用法：用法：肌注或静注：
15、0.050.1mg/次 贴片：1贴/3日，躯干或上臂 特点：特点：起效时间为612h，一般24h达到稳态；代谢物去甲基芬太尼无活性、无蓄积 禁忌：禁忌：不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗 代表药物代表药物 奥施康定缓释片奥施康定缓释片 生物利用度高生物利用度高：60%87%（吗啡22-33%）镇痛强度镇痛强度：吗啡的2倍 用量：用量：初始剂量5mg/12h，可用至200mg/12小时 禁忌：禁忌：缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高碳酸血症、中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍、慢性便秘、同时服用单胺氧化酶抑制剂。羟考酮羟
16、考酮 代表药物代表药物 三阶梯镇痛三阶梯镇痛 方案方案 非阿片类药物非阿片类药物 阿片类药物阿片类药物 辅助药物辅助药物 皮质类固醇：皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑 水肿 抗惊厥药：抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛 有效，改善睡眠 NMDANMDA受体拮抗剂：受体拮抗剂：使脊髓中的NMDA受体被激活抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效 辅助药物作用辅助药物作用 辅助药物表辅助药物表1 1 药药 物物 常用剂量常用剂量 途途 径径 适应症适应症 主要副作用主要副作用 皮质醇类地塞米松 1030 mg/天 24/天 静脉冲击 口服 脑转移、脊髓压痛、丛性疼痛、内脏牵扯痛、脉管阻塞胀痛 改善食欲和心情 体重增加，胃溃疡，高血压水肿，高血压，易感染，兴奋，情绪不稳定 抗惊厥药 卡马西平 300600 mg/天 口服 神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗外溢致疼痛、N丛性疼痛 头昏、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、脊髓抑制、肝损害、皮疹 抗抑郁药 阿米替林 25mg BidQid；可增至150250/天 口服 增强阿片类药