1、教学查房教学查房 肿瘤放疗科肿瘤放疗科 程芗蕙程芗蕙 2015.2.4 Carcinoma of cervix 目录 疾病知识 病例解析 健康教育 知识链接 概述 在全球范围内，每年约有20多万女性死于宫颈癌。在发展中国家，宫颈癌则属于常见多发的妇科肿瘤，排行榜首。我国每年新发现的病例为13.15万，死亡率最高的地区是山西，最低的是西藏。子宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。总的趋势是农村高于城市山区高于平原，根据个省市自治区回顾调查，我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第一位。对于宫颈癌的转移，可向邻近组织和器官直接蔓延，向下至阴道穹窿及阴道壁，向上可侵犯子宫体，向两侧可侵犯盆腔组织，
2、向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直肠。也可通过淋巴管转移至宫颈旁、髂内、髂外、腹股沟淋巴结，晚期甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结。血行转移比较少见，常见的转移部位是肺、肝及骨。当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2/3为癌症晚期。由北京锐得由北京锐得PPT论坛整理发布论坛整理发布 http:/ 原始的鳞-柱交接部 宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移动。由北京锐得由北京锐得PPT论坛整理发布论坛整理发布 http:/ 移行带区 原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域 移行移行带区带区 宫颈癌的组织发展 1.宫颈上皮的生理：physi
3、clogic change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞柱交接部或鳞柱交界(Primitive squimv-columnar junction、Physiologic squimv-columnar junction)”。此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。在原始鳞在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部和生理性鳞
4、柱交接部间所形成的区柱交接部间所形成的区域称移行带区（域称移行带区（transformation zone），此为宫颈癌好），此为宫颈癌好发部位。发部位。病因病因 性行为性行为：频，早，杂：频，早，杂 分娩：早年分娩，密产，多产分娩：早年分娩，密产，多产 配偶因素：高危男子配偶因素：高危男子-患阴茎癌，患阴茎癌，前列腺癌前列腺癌，前妻患宫颈癌，前妻患宫颈癌 HPV感染感染 具体诱因一：早婚、早育、多产 1 与性生活、婚姻的关系性生活过早（指18岁前即有性生活）的妇女，其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍。2 妇女性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病，则宫颈癌发病率较正常妇女高
5、6倍。3 多次分娩且围产期保护及分娩过程不好，也会增加宫颈癌的发生率。但多次分娩不至于增加宫颈癌的发生。具体诱因二：性生活因素 与配偶的关系 有人认为丈夫包皮过长或包茎者其妻发生宫颈癌的相对危险度较大。患有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌，以及男子有多个性对象，其妻子患宫颈癌的机会增多。具体诱因三：病毒感染 人乳头瘤病毒 病毒或真菌感染 单纯疱疹病毒型 人巨细胞病毒 真菌感染可能与宫颈癌的发生有关。病理 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占90%95%，腺癌仅占5%10%，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。1.大体 Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸
6、润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸涧癌时可有四种不同类型。1).Exophytic growth 外生型：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。3).Ulcerative 溃疡型：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。2.镜下 Microscopic Examination 1).镜下早期浸润癌M
7、icroinvasive Carcinoma 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过mm。可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过mm，宽度不超过mm。2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过mm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。I 级，分化较好，愈后较好，年生存率68.3%。III 级，未分化的小细胞癌，愈后差
8、，5年生存率不足20%。以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅占5%10%，有的病例二者并存：鳞腺癌，愈后差。转移途径 三种：1.直接蔓延 Direct extension 2.淋巴转移 Lymphatic metastasis 3.血行转移 Blood vessel teransport 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生
9、于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。临床表现临床表现 1阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。2阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。3晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。1 子宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。辅助检查 2.
10、碘试验：Schiller test 此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。碘 试 3.阴道镜检查：Colposcopy 1925年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。4.宫颈活检：Cervical Biopsy（多选题）这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘
11、试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间间。（涂片 III 级以上）宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据 5.宫颈锥切术：Conization of the Cervix 当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，仔细涂片检查，目前临床采用不多，因辅助检查方法多。6.氮激光肿瘤固有荧光诊断法。应用MJ肿瘤固有荧光诊断仪，?宫颈表面颜色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如为紫色或紫红色为阳性，提示有病变。治疗 凡经宫颈涂片=III 级者
12、，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法：1.宫颈上皮内瘤样病变：CIN I 级按炎症处理。CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。CIN III 级多主张子宫全切术，若年轻需要生育 者可锥切，应严密定期复查。2.镜下早期浸润：镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌期多主张扩大子宫全切术。3.浸润癌：要根据年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。常采用手术：镜下早期浸润癌到浸润癌中期镜下早期浸润癌到浸润癌中期,子宫根治术及盆腔淋巴结清除术。放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。或手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小再手术，然后用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。4.妊娠合并宫颈癌如
13、何处理：不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。确认为浸润癌：立即中止妊娠。镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫全切术。镜下早期浸润癌到浸润癌中期镜下早期浸润癌到浸润癌中期合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴结清除术，或体外照射流产后再腔内。合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫根治或取胎行体外及腔内放疗。治疗主要以手术和放射为主治疗主要以手术和放射为主 手术治疗是早期子宫颈浸润癌重要的首选治疗手段。追溯子宫颈癌手术治疗的漫长发展史及手术式的演变，吸取前人的成功经验和他们的教训，有利于提高子宫颈癌的治疗效果与质量。以手术方式治
14、疗宫颈癌设想始于十八世纪初，经阴道切子宫治疗宫颈癌1827年，经几十年改进，存活率提高了，并发症输尿管漏大大降低了。我国的子宫改癌根治术始于五十年代我国的子宫改癌根治术始于五十年代。现在我科做此项手术较前几年有了提高。LCT 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变CIN，浸润癌浸润癌 G1,G2,G3 镜下早期浸镜下早期浸润癌润癌(a）癌前病变癌前病变 正常正常 HPV感染感染 宫颈活检宫颈活检 锥切术 LEEP刀 广泛手术 物理治疗随诊 早早 中中 晚晚 宫颈疾病宫颈疾病 ASC-US,ASC-H,LSIL,HSIL 原位癌原位癌(0期期)宫颈癌宫颈癌 锥切术 子宫切除术 放化疗 单纯子宫手术 放化疗
15、 手术 放化疗 病例解析病例解析 6床杨世兰，女，床杨世兰，女，78岁，因“阴道不规则流血岁，因“阴道不规则流血3月余，发现宫月余，发现宫颈癌一周余”入院。患者于颈癌一周余”入院。患者于3月余前出现阴道不规则流血，月余前出现阴道不规则流血，量不多，未予重视，后阴道出血增多，于量不多，未予重视，后阴道出血增多，于2014-12-25在我在我院查妇科彩超示：院查妇科彩超示：1.宫颈增大，宫颈前壁回声增多，建议宫颈增大，宫颈前壁回声增多，建议临床进一步检查，临床进一步检查，2.老年型子宫，宫颈积液，老年型子宫，宫颈积液，3.盆腔内未盆腔内未见见明显积液。于见见明显积液。于2014-12-29在安徽省
16、妇幼保健院行宫颈在安徽省妇幼保健院行宫颈活检病理示：（宫颈活检活检病理示：（宫颈活检12点处）浸润性鳞状细胞癌，患点处）浸润性鳞状细胞癌，患者因年龄大，体质差，拒绝行手术治疗，目前一般情况尚者因年龄大，体质差，拒绝行手术治疗，目前一般情况尚可，无明显阴道出血，诉有活动后心慌、气喘不适，今为可，无明显阴道出血，诉有活动后心慌、气喘不适，今为求进一步检查治疗入住我科。病程中无畏寒，无明显咳嗽、求进一步检查治疗入住我科。病程中无畏寒，无明显咳嗽、咳痰，饮食一般，大便正常。有小便尿不尽感，近期体重咳痰，饮食一般，大便正常。有小便尿不尽感，近期体重无明显变化。无明显变化。病程中无畏寒，无明显咳嗽、咳痰，饮食一般，大便正常。有小便尿不尽感，近期体重无明显变化。既往有高血压病史多年，自予以药物控制，血压控制不详，诉曾患胸膜炎，已治愈，否认有肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。生育史：5-0-5-5。否认家族性遗传病史。1.子宫颈浸润型鳞状细胞癌，2.尿路感染，3.高血压病3级（极高危组），4.慢性阻塞性肺疾病，5.胆囊切除术后。入院体征入院体征 T：36.2 HR：80次次/分分R：20次次/分