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妊产期与静脉血栓症1.ppt

1、妊产期与静脉血栓症 浏阳市妇幼保健院 深静脉栓塞症:静脉血栓、深静脉血栓(DVT)在妊娠期及产褥早期并不罕见,如果发生肺栓塞(PE),是孕产妇死亡重要原因之一。警惕妊娠期和产褥期DVT和PE发生,并且早期诊断和早期治疗;积极预防和治疗深静脉栓塞(DVT);及时对PE发生的危险因素进行预防更重要,可明显降低PE病死率。发生率:国外报道,妊娠期血栓发生率 0.05%0.07%。PE发生率0.010.04%,产褥期可达0.7%。发现不及时或处理不当,约20%30%患者立即死亡,幸存者仍有30%复发,积极治疗的急症病死率1%。发病率:国外报道DVT和PE发病率仅次 于冠心病和高血压,居第三位。临床死亡

2、原 因中,PE占第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。妊娠期凝血功能的特点:1.凝血功能增强抗凝及抗纤溶酶功能减弱高凝状态:可防止产后出血;也易导致妊娠期和产褥期早期血栓形成及病理产科病的发生。妊娠期易发血栓的机制:1、血液凝固性增加:凝血因子;纤维蛋白原增加23位,达37g/L;生理性抗凝因子活性。2、血液纤溶酶活性降低:孕期纤溶酶原含量,纤溶酶活性;胎盘产生蛋白S,有抑制凝血酶外,也抑制纤溶酶活性作用。3、静脉血淤滞、血粘度增加:孕妇盆腔静脉(V)受压:盆腔V和下肢V压,V血流淤滞,促使RBC缗线状聚集,在病理妊娠血管 中易发生阻滞聚集。在产后早期、产后失血、血容量不足,血液浓缩,易于形成血栓。4

3、、血管内皮损害:产科手术中血管内皮损伤,诱发血栓形成;患者体内存在血管内皮损伤因素,可导致血管皮损伤。血管内皮受损使血管内壁粗糙不平血小板粘附聚集血液凝固、血栓形成。妊娠期血栓形成的因素 1、高凝状态:是基本因素;2、药物:孕前长期服避孕药、产后注射雌激素;3、高龄孕产妇:35岁PE危险性3倍,40岁增加6倍;4、肥胖者;5、妊娠并发症:妊高征、难产、产程延长等;6、手术:阴道助产、剖宫产术及外科手术等,血栓风险增加,剖宫产发生PE危险是平产的20倍。7、合并内科疾病:如心脏病、高血压、糖尿病等;8、有血栓史:DVT、PE史;9、先天性抗凝蛋白缺乏(易栓症):如抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等

4、缺陷 妊产期血栓症临床表现:取决于血栓栓塞血管部位和大小,早期症状不显。一周后有低烧、脉率快,WBC。深静脉栓塞(DVT):髂、股静脉栓塞多见,左下肢DVT发生多于右下肢。肺血栓栓塞(pulmonary embolism,PE)深静脉血栓(DVT)临床表现 (1)肢体肿胀:孕产期静脉血栓常始于腓V髂股V段,血栓引起血液回流障碍,远端V压,V壁内皮细胞缺氧、炎症、渗透性,组织水肿,肢体肿胀。伴行动脉常痉挛,淋巴回流受阻,加重水肿,呈凹陷性水肿或硬性水肿。髂股V血栓下肢肿胀(股白肿);膕V血栓小腿下部起肿胀;小腿深V血栓踝和足肿胀。浅V血栓 局部炎症性疼痛和沿上行部位压痛 髂、股V血栓 胀痛、大腿

5、内侧痛、压痛 腓肠肌V血栓 症状不明显,小腿深部压痛。(2)肢体胀痛:DVT形成,表现为肢体胀痛、乏力、活动受限,多数伴发热及白细胞胞升高。(3)疼痛部位:浅V血栓 局部炎症性疼痛和沿上行部位压痛 髂、股V血栓 胀痛、大腿内侧痛、压痛 腓肠肌V血栓 症状不明显,小腿深部压 DVT诊断与治疗:诊断:多普勒彩色超声、CT及磁共振成像证实,且取代有创伤性的肺A造影。治疗:一般治疗:包括卧床休息、抬高患肢,绷带加压、硫酸镁热敷,抗炎治疗。抗凝:肝素与华法令 溶栓:酌情应用,常用尿激酶 手术取栓:有抗凝禁忌者,而下肢血栓广泛形成,有发生PE危险时手术取栓。肺栓塞(PE):由于各种栓子进入肺循环,堵塞肺动

6、脉或其分支引起呼吸和循环障碍的疾病,为许多疾病的严重并发症。肺栓塞的栓子:血栓85%,血栓主要来自下肢深静脉或盆腔静脉或右心。其他是癌栓、脂肪、羊水、空气或骨髓等。少见有右心赘生物脱落、脓毒性团块、寄生虫卵、手术粘合剂、滑石粉等。体征 (1)肺部:因肺不张、心衰可闻及细湿罗音,心肺疾病患者哮鸣音更有明显。出现胸腔积液或闻及胸膜摩擦音时,提示肺梗死。(2)心脏:心动过速是唯一持续存在体征。巨大肺栓塞患者有奔马律、右房室关闭不全杂音。心界向右扩大、肺A辨区出现收缩期喷射性杂音,亦可出现舒张期杂音,第二音亢进和分裂。大块PE,可出现急性右心功能不全,颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿。(3)呼吸增快:有人

7、认为R16次/分,可排除PE。(4)血栓检出:下肢深静脉血栓检出是诊断PE重要体征,部分病例有血栓性静脉炎表现。(5)休克:占10%,为巨大栓塞,常伴肺A反射性痉挛,心输出量急骤,血压下降、有大汗淋漓、焦虑不安等,严重者可猝死。(6)紫绀:约20%,在大的栓塞较多见。(7)发热:占40%,低中度发热,少数早期发热。肺栓塞辅助检查 生化检查:血浆D二聚体:血栓栓塞时血栓纤维蛋白溶解使血中D二聚体,若含量500ug/L可除外急性PE;血气分析:低氧血症、低碳酸血症等。心电图:大面积肺栓塞心电图改变无特异,仅有参考价值。典型改变:为急性右心室扩张和肺A高压,如心电轴右偏,右束支传导阻塞,典型的SI

8、QIII TIII波形(I导联深S波,III导联Q波显著和T波倒置),II、III、aVF导联STT改变,肺型P波,各种心律失常。X线胸片:发病早期多清晰。PEX线显示下叶多见,如园形或斑块状阴影,肺纹理稀疏和透明度增强,孤立性肺A段突出,心影扩大。肺梗死表现为楔形或园锥形实变,底部与胸膜相连,顶部指向肺门,可见患侧膈肌抬高。肺动脉造影:为PE诊断“金标准”。敏感性约98%,特异性9598%。直接征象是肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断,可诊断为PE;间接征象有肺A造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。是一有创性检查,发生致命性或严重并发症可能性为0.1%和1.5%。超声心

9、动图:近端肺A扩张;右房右室扩大及三尖瓣返流;下腔V扩张等。揭示肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病,但不能作为PE确诊标准。若右房、室或肺动脉近端发现血栓,结合PE临床表现可作出诊断。发现深静脉血栓有利于PE的诊断,如发现深V原有漂浮血栓消失,则更提示PE CT肺动脉造影(CTPA):多排CT优于肺通气/灌注显像,已遂渐取代其他影学,一次检查看到肺A和深V(CTV)情况,16排CT能显示腓肠肌V、髂V和下腔V内血栓,并可评价下腔V滤网情况。诊断与鉴别诊断:PE临床诊断的漏诊和误诊率高,其死亡病例中70%属漏诊,使2030%患者丧失抢救的机会而死亡。1、病史:有静脉血栓史、血栓状态及诱发本病的

10、疾患。2、症状:突发呼吸困难或原有呼吸困难加重、胸痛、咳嗽、咯血、昏厥。3、体征:紫绀、心律紊乱、休克、发作性或进行性心衰、呼吸加快、心动过速、右心室、奔马律、胸膜摩擦音、肺A瓣区收缩期杂音、P2音亢进等。双下肢呈不对称肿胀,两小腿周径相差1cm、压痛、浅V曲张等。鉴别诊断:应与任何能引起孕产妇发生呼吸和循环系统症状的疾病鉴别:1、空气栓塞:发生在宫颈扩张、宫腔镜、腹腔镜、剖宫产时胎盘血窦或血管内注入空气后,少量空气可无症状,3040ml空气可引起与PE类似表现,但致死者罕见。2、羊水栓塞:产时多见,多有胎膜早破和应用宫缩剂加强宫缩史,可引起严重的呼吸循环衰竭和DIC,一般无胸痛。3、自发性气

11、胸:最早症状为病侧胸痛,继而呼吸困难、胸闷、不能平卧、严重者紫绀。检查患侧呼吸减弱,叩诊鼓音、心脏、肝脏浊音界消失。大量气胸使气管、心脏向对侧移位,胸片可证实。4、急腹症:腹痛明显者应和急腹症鉴别 5、心脏疾患:紫绀或心衰者应排除各种类型心脏病如风心病、妊高征心脏病、先心病等。临床治疗:一般治疗:绝对卧床,避免突然用力,腹压突增易致深V血栓脱落。高流量吸氧 胸痛剧烈或烦燥不安,用吗啡510mg皮下(昏迷休克和呼衰禁用)或罂粟碱3060mg(H),2hr可重复。治疗肺血管和冠状动脉痉挛,用阿托品0.51mg iv,1h-4hr可重复。防止解大便用力,用缓泻剂或灌肠。抗休克:补液、检测中心静脉压、

12、预防肺水肿。血管活性药物,多巴胺2040mg+阿拉明1020mg+100mlGSivgtt维持收缩压90mmHg。肺栓塞急性肺心病治疗:哮鸣音者:氨茶硷0.25g+50%GSiv(缓注10分钟)肺A高压无低血压者:用血管扩张剂酚妥拉明1020mg+5%-10%GS ivgtt或硝普钠静滴,初始2040ug/分每5分加5ug,维持量50 100ug/分 或 硝 酸 甘 油 5 10mg+5-10%GS250ml ivgtt。心衰者:毛花甙丙0.20.4mg或毒毛花甙K0.1250.25mg+50%GS20-40ml ivgtt 心律失常、快速室性:利多卡因50100mg iv或ivgtt。快 速

13、 房 性:毛 花 甙 丙 0.4mg 或 异 搏 停5mg+50%GSiv。抗凝治疗:常用肝素和华法林:口服抗凝剂华法林前,需给予肝素治疗,肝素治疗第二天开始口服华法林23mg/d,两药重叠抗凝35天。首次下肢DVT:口服华法林3个月;近端DVT:6个月;初次发作PE者,如有可逆转危险因素,要抗凝36个月;复发的DVT或有持续危险因素存在者,应长期口服抗凝剂治疗。低分子肝素(LMWH)在抗凝治疗中的应用,为PE治疗中重大改革。比普通肝素抗凝作用较强,不影响血小板聚集,不影响微血管通透性,出血并发症较少。用法:低分子肝素,每日12次,皮下注射,5天。巨大PE和需紧急逆转时,首剂应用普通肝素冲击治

14、疗,随后应用LMWH,华法林(香豆素类)维持抗凝治疗。溶栓治疗:急性巨大PE合并休克或低血压时,溶栓能提高生存率。除非有绝对禁忌症。次巨大PE是否予以溶栓仍有争议,2003年有关指南指出不应作为一线治疗。溶栓出血导致死亡危险性,其中颅内出血占1.9%。溶栓治疗时间:明确诊断后,越早进行溶栓治疗效果越好。24h内溶栓治疗,86%PE患者,其肺血管灌注平均增16%,PE发生6日后,仅使69%PE患者肺血管灌注平均改善8%。溶栓药物:链激酶(SK)、尿激酶(UK)及rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)rt-PA100mg2h 内 iv gtt 起 效 迅 速;rt-PA0.6mg/kg 15

15、min iv方案出血发生率较低。尿激酶溶栓治疗:尿激酶(UK):直接催化纤溶酶原转化纤溶酶,降解已形成的纤维蛋白原,发挥溶栓作用。方案:负荷量4400IU/kg iv gtt(注射时间10min);随后4400IU/kgh,1224h溶栓宜早期进行,新鲜血栓容易溶解,也可减轻组织不可逆缺血性损害。溶栓治疗24h内避免创伤性操作或手术。对不存在右室超负荷的PE不提倡溶栓。下腔静脉滤器:PE患者的栓子85%以上来源于下肢和盆腔静脉的深V血栓。下腔V 滤器植入术对预防PE及防止再次发生PE,是一种安全有效的方法。1998年临床研究组证实,放置术后12天是有效,短期和远期的死亡率无改善,且下腔V滤器组

16、2年内DVT复发率明显增加,目前国外对此术已不如以前积极。肺栓塞的预防 防DVT预发生:产后或剖宫产术及妇科盆腔大手术后,宜定时翻身及早期下床活动,促进血循环,可减少血栓形成。产褥早期或术后失血、血容量不足时,宜及时输液输血补充血容量,防止血液浓缩,导致血栓发生 1、对高危孕产妇产前至产后612周进行严密监测,酌情使用低分子肝素可预防DVT、DIC发生。分娩前或术前1224h皮下注射LMWH500010000U/d,于产后或术后24h酌情注射12天。2、对有血栓栓塞史及有易栓症孕妇,应在孕早、中期予低分子肝素5000IUql2h皮下注射,孕晚期增加剂量10000IU,保持APTT延长1.5倍。分娩前12-24h停抗凝剂,产后12-24h重新给予低分子肝素,并与华法令重叠抗凝3-5天,华法令3mg/d用至产后6-12周。3、心瓣膜植换术后孕妇:早孕期用肝素剂量同上,孕13周改服华法令至孕晚期,产后12-24h重新给予肝素化,并与华法令重叠抗凝3-5天,华法令需长期使用,监测PT延长1.5-2.0倍,以减少DVT发生,肺栓塞发生率明显下降。空气栓塞的预防 1、注入美兰、靛兰胭脂红、生理盐水

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