1、尿液有形成分检查的 临床应用价值 北京协和医院检验科 张时民 尿液是机体内具有重要意义的体液 尿液常规检查是临床基础检验(常规检查)的重要内容之一 是临床上重要的过筛检查手段之一 是评估肾脏疾病最常用的和不可取代的首选检验项目之一 是普及和应用面非常广泛的实验内容之一 是操作简便、快速、无须昂贵仪器、费用低廉、易于取得、无痛检查方法之一 尿液常规检查，也称尿液一般检查，现在更流行的称呼是尿液分析（Urinalysis）中华检验医学大辞典对尿液分析的定义为：“用目测、理学、化学、显微镜及其他仪器对尿液标本进行分析，以达到对泌尿、循环、肝、胆、内分泌系统等疾病进行诊断、疗效观察及预后判断等的目的”
2、。尿液分析的全部内容应包括尿液理学检查、化学检查和显微镜形态学检查三大部分。在完整的尿液分析过程中，不可对任何一项检验内容有所忽略，因为三大部分在临床疾病的诊断和治疗中都有重要作用。一、尿液的理学检查 包括对尿量、颜色、透明度、比密、气味、（酸碱度）、渗透量、电导率等物理指标进行分析检验。血尿：肉眼血尿和镜下血尿 脓尿：镜下脓尿和肉眼脓尿 混浊尿：注意区分脓尿、乳糜尿、结晶尿 二 尿液的常规化学检查 尿液干化学检验项目主要有：pH、比密、蛋白质、葡萄糖、酮体、胆红素、尿胆原、亚硝酸盐、红细胞（潜血）、白细胞（粒细胞酯酶）；维生素C。此外尿HCG、苯丙酮酸、尿钙测定试纸等也有一定应用价值。常用1
3、0项（11项）尿干化学试纸 按功能分组 模块组合1：比密、蛋白质、红细胞、白细胞：与肾脏疾病相关 模块组合2：白细胞、红细胞、亚硝酸盐：与泌尿系感染性疾病有关 模块组合3：比密、葡萄糖、酮体：与内分泌系统疾病有关 模块组合4：胆红素、尿胆原：与肝胆系统疾病有关 模块组合5：pH、比密、维生素C：对干化学实验的影响监测。干化学检查和显微镜检查 已经有很多研究和文献证明，尿干化学检查中的红细胞和白细胞项目，不能取代尿液有形成分的检查，尿液干化学检查的所有内容也都是过筛性检查内容，并不能取代显微镜检查内容；而显微镜检查也不能取代化学检查。在某些情况下干化学检查与湿化学检查的敏感性、特异性和应用价值也
4、有不同。三 尿液有形成分检查 尿液显微镜形态学检查也称作尿沉渣（urine sediment）检查或尿液有形成分（urine formed elements）检查。显微镜检查包括定性检查、定量检查、红细胞形态分析等内容。常规显微镜检查主要观察的内容是细胞、管型、结晶三大类成分。同时注意发现异常细胞和寄生虫。参考值 定性法 离心法 直接镜检法 RBC 03/HPF 01/HPF WBC 05/HPF 03/HPF 管型 01/LPF 偶见/LPF 定量法 Addis计数 1h尿沉渣计数 RBC 50万/12h 男 3万/1h 女 4万/1h WBC 100万/12h 男7万/1h 女14万/1h
5、 管型 80%)，尿蛋白质增多。尿中红细胞数量增加，形态以正常为主，尿蛋白质略少。尿中有红细胞且形态异常为主、伴有肾小管上皮细胞和（或）管型出现。红细胞以正常形态为主，无肾小管上皮细胞和（或）管型出现 UF-100提示：microcytic 尿中红细胞的RDW增大 Normocytic RDW正常 异常形态红细胞 异常红细胞类型 相差镜下的红细胞 正常形态的红细胞 肾性血尿 病变部位在肾脏。尿中红细胞来源于肾小球，临床上表现为单纯性血尿或血尿伴有蛋白尿。血尿可以表现为持续镜下血尿（或肉眼血尿），也可表现为间断血尿。多见于原发性肾小球疾病：如急慢性肾小球肾炎、IgA肾病、系膜增殖性肾炎、局灶性肾
6、小球硬化症；也可见于继发性肾小球疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎以及遗传性疾病，如薄基膜肾病、Alport综合征等。急性肾小球肾炎病例 IgA型肾炎病例 非肾性血尿 病变部位在肾脏以外的部位，如输尿管、膀胱、尿道。形态比较正常。暂时性（一过性）血尿：正常人，特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴、重体力劳动后，女性注意防止月经污染等情况。泌尿系统疾病：炎症、肿瘤、结核、结石、创伤等情况。其他疾病：各种出血性疾病，如血小板减少性紫癜、血友病、再障、白血病等。DIC、高血压、动脉硬化、高热、SLE和泌尿系统周围器官炎症等。肾结石病例 干化学检查和显微镜检查的关系 干化学法：可测定完整或溶解的红细胞；
7、半定量或定性分析；受高浓度VIT C、易热酶、洗涤剂的干扰 显微镜检查法：可认完整细胞，可定性定量计数，需要有一定经验的专业人员，可对红细胞形态进行分析。对与红细胞相似物可能造成误认。不能检查出溶解的细胞。血红蛋白尿和肌红蛋白尿 尿液外观可呈浓茶色或酱油色。可经过尿隐血试验和肌红蛋白定性实验确认。血红蛋白尿：严重的血管内溶血。如溶血性贫血、血型不符的输血、大面积烧伤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、疟疾。肌红蛋白尿：肌肉细胞坏死和破裂导致。挤压综合征、缺血性肌坏死。正常人剧烈运动后也可偶见。血红蛋白管型 尿中白细胞检查的意义 尿中检查到的白细胞多为中性粒细胞。尿液中白细胞增加主要见于泌尿系统炎症，如
8、肾盂肾炎、尿道炎、前列腺炎、结核、结石症，以及膀胱癌、尿道癌等恶性肿瘤疾病。中性粒细胞增加：泌尿系统炎症，特别是细菌性感染时以中性粒细胞明显增多，如急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。生殖系统疾病：前列腺炎、阴道炎、宫颈炎、附件炎时，可因前列腺液或阴道分泌物混入尿中，导致尿中中性粒细胞增加，若伴有白带混入，还可见大量扁平上皮细胞出现。尿中的白细胞 淋巴细胞和单核细胞增加：多见于泌尿道慢性炎症和肾移植术后发生排异反应，淋巴细胞白血病患者等。应用抗生素、抗癌药物引起的间质性肾炎和新月体性肾小球肾炎，也是以淋巴细胞、单核细胞数量增加为主。嗜酸性粒细胞增多：如果尿中出现过多的嗜酸性粒细胞，可称为嗜酸性粒
9、细胞尿。常见于某些急性间质性肾炎患者、药物所致变态反应、过敏性炎症等。变态反应性疾患引起的泌尿系及其他部位的非特异性炎症，也可见嗜酸性粒细胞增多。脓细胞增加：新鲜尿中出现过多陈旧性脓细胞，则可能与泌尿系统原发性感染，如肾盂肾炎、肾脓肿、尿道炎、淋病有关；也与泌尿系统继发感染，如泌尿系统结石感染和尿道梗阻性疾病感染有关；还与泌尿生殖道周围器官和组织的疾病，如肾周围炎、尿道旁脓肿、阑尾周围炎症有关。泌尿道感染病例 肾小管上皮细胞 正常人尿中无此类细胞。当明显增多时表示肾小管病变，以急性肾小球肾炎最为多见。当大量或成堆出现时，表示肾小管有坏死性病变。肾移植后一周内，尿内可发现较多的肾小管上皮细胞，随
10、后可逐渐减少至恢复正常。当发生排异反应时，尿中可再度出现成片脱落的肾小管上皮细胞。急性肾小球肾炎病例 含铁血黄素颗粒和复粒细胞 在慢性肾炎、肾脏慢性充血、充血性肾梗阻或血红蛋白沉着时，肾小管上皮细胞内会出现含铁血黄素颗粒，此类细胞有时易与正常尿中的单核白细胞混淆，形态似痰内心力衰竭细胞的颗粒。鉴别方法：在盐酸中与亚铁氰化钾作用，经普鲁蓝染色后呈蓝色，可以确认。当在某些慢性疾病时，肾小管上皮细胞可发生脂肪变性，细胞浆内会出现许多脂肪颗粒，称为脂肪颗粒细胞，如果脂肪颗粒覆盖和充满整个细胞浆和核上，将其称为复粒细胞。慢性肾小球肾炎病例 肾盂肾炎病例 尿中出现正常形态的红细胞和白细胞 干化学白细胞检查
11、和显微镜检查 干化学法：粒细胞酯酶中性粒细胞，半定量分析或定性分析，受高蛋白尿和VIT C的影响可出现假阴性 显微镜检查法：可发现各种类型的白细胞、必要时可分类。有经验者可区别肾小管上皮细胞、吞噬细胞等。吞噬细胞 尿中发现管型的意义 尿中常见的管型主要有：透明管型、颗粒管型、白细胞管型、红细胞管型、蜡样管型、肾上皮细胞管型。还可见到脂肪管型、结晶管型、细菌管型、宽大管型等。透明管型 正常人晨尿中可偶见透明管型，儿童尿中透明管型较成人略多，老人尿中透明管型较常见。剧烈运动、发热、心功能不全时透明管型略微增多。尿中透明管型明显增加多见于急慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾病综合征、肾淤血、高血压、肾
12、脏动脉硬化和肾淀粉样变性。急性肾小球肾炎时，透明管型常与其他病理性管型同时出现；慢性间质性肾炎患者尿中可长期大量出现透明管型。肾炎晚期可出现异常粗大的透明管型，称为肾衰竭管型，是宽幅管型的一种类型。颗粒管型 正常人尿中无，但在剧烈运动后、高热、脱水等情况下可偶见细颗粒管形。尿中颗粒管形同透明管形同时存在和出现。尿中细颗粒管型的出现和增加，提示肾脏有实质性改变。常见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管硬化症、药物中毒等。一般情况下细颗粒管形出现表示症状较轻，而粗颗粒管形出现提示病情加重，如肾功能衰竭时会出现宽福的粗颗粒管型。AVE-763拍摄的颗粒管型 蜡样管型 正常人尿中无蜡样管型。尿中检出
13、蜡样管型是预后不良的征象，提示病情严重，肾小管有严重坏死或肾单位慢性损害。长期少尿和无尿则可导致管型长期滞留于肾小管内，形成蜡样管型。常见于慢性肾小球肾炎晚期、慢性肾功能衰竭、肾淀粉样变、肾功能不全、肾移植慢性排异反应等。白细胞管型 正常人尿中不会出现白细胞管型。白细胞管型内主要是中性粒细胞和脓细胞。因此多与感染性疾病有关。+若尿中检出白细胞管型则提示肾脏有化脓性或细菌性感染，常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎等肾实质感染性疾病，是上尿路感染的标志物。也见与肾脏非感染性炎症，如急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾病综合征患者，但多与肾上皮细胞管型和红细胞管型同时出现。急性肾盂肾炎病例 红细胞管型 正常人
14、尿中无红细胞管型和血红蛋白管型。若尿中检出红细胞管型则提示肾单位有出血性改变。常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作、肾充血性疾病、系统性红斑狼疮等疾病；还可见于肾梗死、肾静脉血栓形成等肾脏实质出血性疾病。血红蛋白管型可见于输血血型不符合造成的溶血反应。系统性红斑狼疮 肾小管上皮细胞管型 正常人尿中无肾小管上皮细胞管型。尿中检出肾小管上皮细胞管型表示肾小管腔内的上皮细胞有病变和脱落。是肾脏疾病加重的指标。在各种原因导致的肾小管损伤时出现。如急性肾小管坏死、肾淀粉样变性、肾移植术后排异反应、肾小球肾炎晚期等。妊娠中毒症、药物、重金属或化学品中毒症也可见肾小管上皮细胞。肾移植排斥反应 脂肪管
15、型（光镜和偏振光显微镜图）宽大管型 尿中发现上皮细胞的意义 尿中脱落的上皮细胞来自肾脏到尿道口所有部位。其中肾小管上皮细胞来自肾脏，各种移形上皮细胞来自肾盂、输尿管、膀胱、尿道的大部分器官表层。常见的鳞状上皮细胞来自尿道前端，女性可来自阴道分泌物污染。增多并伴有白细胞或脓细胞，主要见于尿道炎。移形上皮细胞来源 因来自部位的不同，形态大小可有明显不同；脱落时根据相应器官的充盈状态不同，大小也各异，一般充盈时脱落体积较大，收缩时脱落体积较小。表层：大园上皮细胞。主要来自膀胱表层。中层：梨形、尾形、纺锤形。主要来自肾盂 底层：小园上皮细胞。主要来自输尿管、膀胱和尿道深层。表层移行上皮细胞（大圆上皮细
16、胞）：膀胱炎时可成片脱落。中层移行上皮细胞：此类细胞多来自肾盂，也称为肾盂上皮细胞，有时亦可来自输尿管及膀胱颈部。在上述部位有炎症时，可成片出现。底层移形上皮细胞：输尿管、膀胱和尿道炎症或肿瘤，病变部位较深。表层移行上皮细胞 中层移行上皮细胞 底层移行上皮细胞 线索细胞 鳞状上皮细胞表面覆盖有大量的细菌。一般为泌尿道炎症导致。非典型细胞 出现非典型细胞需要通过特殊染色方法鉴别,如可能出现肿瘤细胞等。需通过病理或细胞学鉴定。尿中结晶的意义 结晶可分为生理性结晶和病理性结晶两类。尿中出现结晶的情况非常常见，但并不是所有结晶的出现都有临床诊断价值。尿液结晶的形成与肌体进食各类食物后的代谢情况有关，因此会产生各种酸性产物，如硫酸、磷酸、碳酸、尿酸、氨基酸等，这些物质与钙、镁、铵等离子结合，产生各种无机盐和有机盐类，再通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌，排入尿中即容易形成结晶。结晶的生成还与尿液的pH、温度、形成该结晶的物质及其胶体物质的浓度和溶解度有关。生理性结晶 生理性结晶多来自食物及机体的正常代谢，一般无临床意义。草酸钙结晶：当大量持续出现于患者新鲜尿液内时，又时尿路结石诊断依据之一。