1、宫颈妊娠宫颈妊娠 宫颈妊娠病因宫颈妊娠病因 至今不明。目前认为主要原因：至今不明。目前认为主要原因：（1 1）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力，或卵子）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力，或卵子本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入 。（2 2）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床。）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床。（3 3）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。腔变形。危险因素：危险因素：既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜既往
2、宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜炎、子宫肌瘤及炎、子宫肌瘤及Asherman Asherman 综合征综合征(宫腔粘连综合征宫腔粘连综合征)。诊断诊断 McelinMcelin提出了临床诊断标准：提出了临床诊断标准：停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛；停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛；宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形成葫芦状；成葫芦状；妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊；妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊；宫颈外口开放，内口关闭。宫颈外口开放，内口关闭。诊断诊断 B B超诊断宫颈妊娠的标准：超诊断宫颈妊娠的标准：子宫腔内有弥漫性
3、无定形回声，无妊娠产物；子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物；宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽；囊胚芽；宫颈内口关闭。宫颈内口关闭。行阴道行阴道B B超检查有利于早期诊断。超检查有利于早期诊断。鉴别诊断鉴别诊断 不全流产不全流产 难免流产难免流产 先兆流产先兆流产 子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤 宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤 宫颈流产宫颈流产 应与应与 鉴别鉴别 治疗治疗 取决于胎龄、病人症状、体征及生育要求。取决于胎龄、病人症状、体征及生育要求。治疗前须告知病情。治疗前须告知病情。方法方法 手术手术 药物药物 MT
4、XMTX MTXMTX可全身或局部用药，还可全身与局部联合用药。可全身或局部用药，还可全身与局部联合用药。全身用药：全身用药：单次用药：单次用药：MTX50mgMTX50mgm m2 2 imim。连续用药：连续用药：MTX 0.5MTX 0.5-1.0mg/kg qod im1.0mg/kg qod im，共，共4 4次，次，MTX24MTX24小时后加用亚叶酸钙小时后加用亚叶酸钙0 01 mg1 mgkgkg以减轻其毒性。以减轻其毒性。MTXMTX每次每次151520 im qd20 im qd，4 45 5天为天为1 1疗程，疗程，1 13 3个疗程。个疗程。局部用药即在阴道局部用药即在
5、阴道B B超或彩色超或彩色B B超引导下，通过宫颈壁穿刺超引导下，通过宫颈壁穿刺将将MTX50mgMTX50mg注入宫颈妊娠包块内。注入宫颈妊娠包块内。氟尿嘧啶氟尿嘧啶 氟尿嘧啶的作用机制与氟尿嘧啶的作用机制与MTX相似，相似，可全身用药或局部用药，也可与可全身用药或局部用药，也可与MTX联合联合应用。目前单用氟尿嘧啶者极少。应用。目前单用氟尿嘧啶者极少。MTX+5-FU 中国误诊学杂志中国误诊学杂志20062006年年1010月第月第6 6卷第卷第1919期期 (河北省承德市妇幼保健院河北省承德市妇幼保健院)病例报告：病例报告：35 35 岁岁,剖宫产剖宫产1 1 次次,停经停经50 d,5
6、0 d,阴道出血阴道出血10 d10 d。尿。尿HCG(+)HCG(+)B B 超检查：宫颈管内中低回声团块超检查：宫颈管内中低回声团块,宫腔线状回声宫腔线状回声 处理处理:在清宫时大出血在清宫时大出血,纱布压迫止血后纱布压迫止血后 M TX 15 mg 2 M TX 15 mg 2 次次,5,5-FU 250 mg 1 FU 250 mg 1 次次,宫颈局部注射宫颈局部注射 治愈后出院治愈后出院 米非司酮米非司酮 米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，从而米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，从而引起蜕膜和绒毛变性，阻止胚胎发育。引起蜕膜和绒毛变性，阻止胚胎发育。目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少
7、目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少.此方法仍处于探索阶段。此方法仍处于探索阶段。天花粉天花粉 天花粉是植物蛋白结晶，对滋养叶细胞有特天花粉是植物蛋白结晶，对滋养叶细胞有特异性杀伤作用，能使胎盘绒毛合体细胞损伤、异性杀伤作用，能使胎盘绒毛合体细胞损伤、坏死，胚胎坏死、胚囊萎缩、剥脱而自行排坏死，胚胎坏死、胚囊萎缩、剥脱而自行排出。出。用法为经皮试与试探剂量试验均阴性后，肌用法为经皮试与试探剂量试验均阴性后，肌内注射天花粉内注射天花粉1.2 mg1.2 mg。但必须警惕天花粉能够引起严重过敏反应。但必须警惕天花粉能够引起严重过敏反应。宫颈妊娠的早期诊断与治疗宫颈妊娠的早期诊断与治疗 倪骎骎倪骎骎
8、(浙江省湖州市妇幼保健医院浙江省湖州市妇幼保健医院)临床医学临床医学20062006年年9 9月第月第2626卷第卷第9 9期期 方法方法:5:5例停经时间例停经时间404074d,74d,结晶天花粉皮试（结晶天花粉皮试（-），地塞米松），地塞米松5 510mg im,10mg im,30min30min后后结晶天花粉结晶天花粉1.2mg im,1.2mg im,地塞米松片地塞米松片10mg10mg口服口服,q8h,2,q8h,23d3d。血血HCGHCG下降下降 50%50%3 50%3例例,下降下降 50%2 50%2例例,2 2例追加口服米非司酮。共用例追加口服米非司酮。共用7d7d后血
9、后血HCG 100U/L,HCG 100U/L,第第101015d15d胚胎死亡并自行排出胚胎死亡并自行排出,未行刮宫术。未行刮宫术。氯化钾氯化钾 有心管搏动者，在有心管搏动者，在B B超引导下超引导下2020氯化钾氯化钾lm1lm1注入胚胎或胚囊，注入胚胎或胚囊，3030-6060分钟后再次行分钟后再次行B B超检超检查以确认心管搏动是否停止，查以确认心管搏动是否停止，2 2周内连续周内连续B B超随访，证实胚囊逐渐退化、局超随访，证实胚囊逐渐退化、局部血供逐渐减少后，可行部血供逐渐减少后，可行宫颈搔刮术或等待宫颈搔刮术或等待妊娠物自行脱落妊娠物自行脱落。此疗法的优点是安全、疗效肯定、没有化
10、疗此疗法的优点是安全、疗效肯定、没有化疗药物的副反应药物的副反应 内窥镜手术内窥镜手术宫腔镜宫腔镜 19961996年年StephaineStephaine等首次报道官腔镜电切术等首次报道官腔镜电切术切除妊娠组织，成功治愈切除妊娠组织，成功治愈1 1例官颈妊娠例官颈妊娠.宫颈妊娠的宫腔镜特征是官腔空虚，孕囊附宫颈妊娠的宫腔镜特征是官腔空虚，孕囊附着于宫颈内口以下、颈管内。着于宫颈内口以下、颈管内。宫腔镜直视下可准确切除妊娠组织，能较完宫腔镜直视下可准确切除妊娠组织，能较完整地将胚胎切净，同时对出血部位在直视下整地将胚胎切净，同时对出血部位在直视下电凝止血，出血较少。电凝止血，出血较少。单纯宫腔
11、镜手术有一定的局限性，只适用于单纯宫腔镜手术有一定的局限性，只适用于4 4 6 6孕周左右、阴道出血量不多、血孕周左右、阴道出血量不多、血HCGHCG值值不高者。不高者。内窥镜手术内窥镜手术腹腔镜腹腔镜 腹腔镜下子宫动脉结扎，联合宫腔镜切除异腹腔镜下子宫动脉结扎，联合宫腔镜切除异位妊娠物的方法治疗宫颈妊娠效果显著。位妊娠物的方法治疗宫颈妊娠效果显著。该方法可治愈达该方法可治愈达9 9孕周的宫颈妊娠。孕周的宫颈妊娠。宫颈管搔刮术联合纱条填塞术或宫颈管搔刮术联合纱条填塞术或Foley导管压迫导管压迫 早期宫颈妊娠或早期宫颈妊娠或MTXMTX药物治疗后，刮出或吸药物治疗后，刮出或吸出宫颈妊娠组织，出
12、宫颈妊娠组织，术后局部纱条填塞或术后局部纱条填塞或FoleyFoley导管压迫宫颈止导管压迫宫颈止血。血。经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠 栓塞双侧的子宫动脉，从而达到止血的效果。栓塞双侧的子宫动脉，从而达到止血的效果。栓塞剂栓塞剂明胶海绵颗粒。明胶海绵颗粒。还可由双侧子宫动脉各注入还可由双侧子宫动脉各注入MTX 45MTX 45-75 mg75 mg，用药后再，用药后再行子宫动脉栓塞。行子宫动脉栓塞。MTXMTX杀胚作用杀胚作用2424小时内达高峰，小时内达高峰，1 1周左右胚胎缺血坏死周左右胚胎缺血坏死 因此，因此，栓塞后栓塞后1 1周周进行刮宫术进行刮宫术 北京大
13、学第三医院有类似报道北京大学第三医院有类似报道 明胶海绵明胶海绵 血栓形成血栓形成 2w2w后后 血栓吸收血栓吸收 动脉再通动脉再通 子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗有胎心宫颈妊娠子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗有胎心宫颈妊娠1 1例例 广州医学院附属广州市第二人民医院妇产科研究所广州医学院附属广州市第二人民医院妇产科研究所 患者患者2828岁，停经岁，停经62d62d，少许阴道流血，少许阴道流血10d10d，无腹痛。，无腹痛。超声见：宫颈内部见类圆形孕囊回声超声见：宫颈内部见类圆形孕囊回声38mm38mm23mm23mm，胚胎长，胚胎长9mm9mm，胎心博动，血，胎心博动，血-hCG88168I
14、UhCG88168IUL L 子宫动脉插管灌注子宫动脉插管灌注MTX100mg+MTX100mg+双侧子宫动脉栓塞术双侧子宫动脉栓塞术 术后术后2d2d超声宫颈内孕囊超声宫颈内孕囊28mm28mm13mm13mm，无胎心，血，无胎心，血 hCG56188IUhCG56188IUL L 术后术后1w1w、2w2w、3w 3w 分别分别MTX50mgMTX50mgm m2 2 imim。术后一直阴道流血术后一直阴道流血 9(9周周)、妊娠组织体积大、妊娠组织体积大(平均直径平均直径5 cm)5 cm)、血血HCGHCG高者，采用动脉栓塞术高者，采用动脉栓塞术+刮宫术刮宫术+MTX+MTX（局部（局
15、部/全身应全身应用）治疗，用）治疗，保守治疗保守治疗 成功的关键成功的关键 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 Cesarean Scar Pregnancy 前言前言 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（妊娠（CSPCSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。随着剖宫产率上升，随着剖宫产率上升，CSPCSP呈增多趋势呈增多趋势 病因病因及发病机制及发病机制 病因不明病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子
16、宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制：发病机制：可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。成的胎盘粘连。诊断诊断 以下几点有助于临床早期诊断：以下几点有助于临床早期诊断：患者有剖宫产史；患者有剖宫产史；停经后阴道少量不规则流血：停经后阴道少量不规则流血：阴道超声提示；阴道超声提示；妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大；妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大；血血HCGHCG升高。升高。B B超声像图诊断标准超声像图诊断标准 19971997年年GodinGodin等提出了等提出了B B超声像图诊断标准：超声像图诊断标准：(1)(1)宫内无妊娠囊；宫内无妊娠囊；(2)(2)宫颈管内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；(3)(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；子宫峡部前壁见孕囊生长发育；(4)(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。孕