1、宫颈癌及癌前病变诊疗指南 吴洁丽 宫颈癌及癌前病变诊疗指南 1.筛查 2.辅助检查 3.治疗 重在预防（1）开始筛查的年龄（2）30岁以上女性的筛查策略及最佳筛查间期（3）细胞学和HPV共同检测结果不一致的临床处理（4）何时停止筛查（5）HPV疫苗对未来筛查的影响 开始筛查的年龄 21岁以下的女性不应该行宫颈癌筛查 (1)年轻妇女患宫颈癌非常少见。造成不必要的阴道检查或治疗。(2)绝大部分HPV感染能自愈 弊大于利弊大于利 21-29岁女性的筛查（1）每3年行1次细胞学筛查。（2）HR-HPV筛查NO HR-HPV在年龄Ia 期 Ib1 肉眼可见病灶最大径线4 cm Ib2 肉眼可见病灶最大径
2、线 4 cm II 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIa 无宫旁浸润 IIa1 肉眼可见病灶最大径线4 cm IIa2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm IIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁 III 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3 和(或)引起肾 盂积水或肾无功能者 IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能 IV 肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆 Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。泡状水肿不能分 为IV 期 IVb 肿瘤播散至远处器官 治疗 CIN I级级 （1）观察 阴道
3、镜检查满意（见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未内移至颈管内）者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术（ECC），排除颈管内病变。（2）随访 6 个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常，一年以后再次复查细胞学。如细胞学结果ASCUS 需要阴道镜检查。治疗 CINII、CINIII期期 （1）观察 只限于妊娠期的 CINII、III 的患者，应每 2个月进行一次阴道镜检查，产后 6-8周再次进行评估处理。（2）治疗 CIN II、CIN III 的患者可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案 （3）随访 每3-6个月的
4、细胞学连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学，必要时阴道镜随访。HPV检测也有助于CIN的随访，治疗 宫颈癌宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗和综合治疗。早期宫颈癌患者（I-IIA1）可选择单纯根治性手术与单纯根治性放疗，两者治疗效果相当，5 年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期宫颈癌均可选择放疗。对于 IIB 以上中晚期宫颈癌及局部晚期宫颈癌(IB2 和 IIA2 期)采用以顺铂为基础的同步放化疗。治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑。手术治疗 手术治疗主要用于早期宫颈癌，即 Ia-IIa期。对于局部晚期、大癌灶 Ib2-IIa2（4cm）患者采取手术治疗仍存有争议。手术类
5、型 I 型：扩大子宫切除术即筋膜外子宫切除术（适用于 Ia1期患 者）。II 型：次广泛子宫切除术，切除范围还包括1/2 骶、主韧带 和部分阴道（适用于 Ia2 期患者）。III 型：广泛子宫切除术，切除范围还包括靠盆壁切除骶、主韧带和上 1/3阴道（为标准的宫颈癌根治手术，适用于 Ib-IIa 期患者）。IV 型：超广泛子宫切除术（根据患者具体情况）。V 型：盆腔脏器廓清术（根据患者具体情况）。放疗 化疗 1.新辅助化疗 是指患者在术前行 23 个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC 化疗方
6、案常以铂类为基础的联合方案，如 PVB方案（顺铂+长春新碱+博来霉素），顺铂+紫杉醇方案，BIP方案（顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠）等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。2.姑息化疗 主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。2009 年 NCCN 宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。宫颈癌分期治疗模式 1.宫颈早期间质浸润癌宫颈早期间质
7、浸润癌 IA1 期病变，无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（型扩大子宫切除手术）。如病人有生育要求，可行宫颈锥切，若切缘阴性可定期随访。因 IA1 期淋巴结转移的几率 1%，大多数学者认为 IA1 期患者无需行淋巴结切除术。若淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。IA2 期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，约为 3%-5%，可行次广泛子宫切除术（II 型扩大子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。宫颈癌分期治疗模式 IB1,IIa1期 采用手术或放疗,预后良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术（III 型扩大子宫切除术）和盆腔淋巴结切
8、除术腹主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因素（宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移）应该采用同步放化疗（5FU顺铂或单用顺铂），可减少盆腔复发，提高生存率。要求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超过 2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结取样术。宫颈癌分期治疗模式 IB2、IIa2期 可选择的治疗方法：同步放化疗；广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结清扫、术后个体化辅助治疗；新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫及腹主动脉淋巴结清扫、术后个体化治疗。宫颈癌分期治疗模式 IIB 及 IIB 期以上 同步放化疗 随访 治疗后第 1-2 年，每 3-6 个月进行 1 次宫颈或阴道细胞学检查；第 3-5 年，每 6 个月 1 次，然后每年随诊 1 次。胸部 X 线片每年拍摄 1 次，连续 5 年后根据情况而定。有临床指征时做 CT 扫描。