1、急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程 罗素新罗素新 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 20172017-1 1-1616陕西渭南陕西渭南 胸痛概述 胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 常见病因常见病因 胸痛胸痛 胸壁疾病胸壁疾病 心血管疾病心血管疾病 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病 其他其他 肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎.ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎.肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌.纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征.疾病疾病 胸痛的部位胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死
2、 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤 胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞 患侧的剧烈胸痛 1、胸痛的部位 胸痛鉴别的临床特点 胸痛鉴别的临床特点 症状或疾病症状或疾病 胸痛的性质胸痛的性质 肋间神经痛 阵发性的灼痛或刺痛 肌痛 酸痛 骨痛 酸痛或锥痛 食管炎、膈疝 灼痛或灼热感 心绞痛或心肌梗死 压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 主动脉瘤侵蚀胸壁 锥痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤 胸部闷痛 2、胸痛的性质 胸痛鉴别的临床特点 症状或疾病症状或疾病 影响胸痛的因素影响胸痛的因素 心绞痛 常于体力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死 常呈持续性剧
3、痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症 常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎 因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病 常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病 常于吞咽食物时发作或加剧 3、影响因素 胸痛鉴别的临床特点 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 症状或疾病症状或疾病 伴咳嗽 气管、支气管、胸膜疾病所致 伴吞咽困难 食管、纵隔疾病 伴有咯血 肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 伴有深吸气或打喷嚏加重 胸椎病变 伴有高血压和(或)冠心病史 心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层 伴有呼吸困难 肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 4、伴随症状 胸痛鉴别的临床特点 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 症状或
4、疾病症状或疾病 伴有特定体位(坐位及前倾位)缓解 心包炎 伴有特定体位(立位)缓解 食管裂孔疝 伴血流动力学异常低血压及静脉怒张 提示致命性胸痛提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）伴起病急剧，胸痛迅速达高峰 提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 急性胸痛常规急诊诊疗路径急性胸痛常规急诊诊疗路径 稳定生命体征稳定生命体征 T T、P P、R R、BPBP 吸氧、保护气道吸氧、保护气道 建立静脉通道建立静脉通道 做好复苏准备做好复苏准备 病史采集病史采集 持续时间持续时间 胸痛性质胸痛性质 伴随症状伴随症状 既往病史既往病史 体格检查体格检查 心脏体征心脏体
5、征 肺部体征肺部体征 颈静脉颈静脉 腹部体征腹部体征 辅助检查辅助检查 心电图心电图 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 D-二聚体二聚体 血气分析血气分析 胸腹部影像学胸腹部影像学 明确胸痛原因 快快快！快快快！高危急性胸痛高危急性胸痛 急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层(AAS)急性肺栓塞(PE)张力性气胸 时间依赖性强时间依赖性强 诊疗不足可能致命诊疗不足可能致命 急性胸痛降阶梯诊疗思路急性胸痛降阶梯诊疗思路 降阶梯 病情：高危低危 时间窗：严格不严格 1.ACS1.ACS（STEMISTEMI）：发病）：发病 12h(12h(有症状可有症状可24h)24h)，D D-B B 90min 90
6、min or Dor D-N N 30min30min FMCFMC-D 90min or FMCD 90min or FMC-B B 120min120min 1 1小时内再灌注死亡率小时内再灌注死亡率1.6%1.6%，6 6小时小时 6%6%2.AAS2.AAS（主动脉夹层）：发病（主动脉夹层）：发病48h48h内死亡率每内死亡率每h h增加增加1%1%3.PE3.PE：早期死亡患者中仅有：早期死亡患者中仅有7%7%生前明确诊断生前明确诊断 张力性气胸：死亡多在早期确诊前张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡心包填塞：明确诊断后极少死亡 4.4.其他原因胸痛其他原因胸
7、痛 D D-B B 门球时间门球时间 D D-N N 门针时间门针时间 FMCFMC 首次医疗接触时间首次医疗接触时间 STEMISTEMI STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 急性高危胸痛的识别和处理流程 高危胸痛的初步识别高危胸痛的初步识别 接诊时胸痛正在发作 中等程度以上的胸痛 静息或轻微活动下发作的胸痛 持续胸痛（20分钟以上）近8周内反复发作或逐渐加重 胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状 怀疑高危胸痛怀疑高危胸痛 加快诊疗进程加快诊疗进程 一、急性冠脉综合征 持续持续ST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高 TnI(TnT)升高升高 TnI(TnT)升高升高 TnI(
8、TnT)不升高不升高 STEMI NSTEMI UA 胸痛胸痛 病史、体检、心电图病史、体检、心电图 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征 NSTEMINSTEMI 非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 UAUA 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 易损斑块易损斑块 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 破裂出血破裂出血 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色血栓）非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和段压低和/或或T波倒置波倒置 ST段抬高段抬
9、高 不稳定性心不稳定性心绞痛绞痛(UA)ST段不抬高的心段不抬高的心肌梗死肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性段抬高的急性心肌梗死心肌梗死(STEMI)TnI(TnT)升高升高 升高升高 正常正常 ECG 急性心肌梗死 诊断要点诊断要点 胸痛症状特征胸痛症状特征 心电图心电图（1818导联）导联）心肌损伤标志物心肌损伤标志物 典型症状 胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感 持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min 伴随症状：出现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等，也有不痛的 加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发
10、生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解 急性心肌梗死 胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部（上牙以下，肚脐以上）急性心肌梗死 警惕不典型症状 持续时间超过48h 刺痛、灼痛 上腹痛、恶心呕吐 胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛 胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表现：呼吸困难 40%晕厥 14%乏力 7%眩晕 5%中风 4.5%急性心肌梗死 心电图 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节 任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！2015ESC NSTE-ACS 指南建
11、议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查 2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG 急性心肌梗死 ST 段 抬 高 导 联 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 前间壁 前壁 侧壁 下壁 广泛前壁 急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）左主干 V7-9 后壁 V3R-5R 右室壁 急性心肌梗塞的图形演变 STEMI 心肌损伤标志物诊断心梗的重要指标（20min内完成）标志物 最早升高最早升高 峰值时间峰值时间 恢复正常恢复正常 肌红蛋白 1-3h 6-9h 12h CK-MB 4-8h 12-24h 2-
12、4d CK 3-6h 24-36h 3-4d CTnT 3-4h 10-24h 1-3w CTnI 3-4h 10-24h 1-3w STEMI 缺血性胸痛 心电图改变 心肌损伤标志物 STEMI 双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg 再灌注治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI：症状12h 12h症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗：FMC-D90min D-N30min 非PCI医院转至PCI医院：FMC-D90min DIDO（door in-door out）30min STEMI 处理流程
13、心绞痛类型 发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）TnI/TnT 低危组 初发、恶化劳力型，无静息时发作 1 20 正常 中危组 A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者 1 20 正常或 B:梗死后心绞痛 轻度升高 高危组 A:48 h 内反复发作心绞痛 1 20 升高 B:梗死后心绞痛 不稳定型心绞痛的临床危险分层 不稳定性心绞痛 二、主动脉夹层 主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层。主动脉夹层 型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓 DeBakey分分 型型 主动
14、脉夹层 型 型 型 DeBakey 38 Stanford分 型 Stanford和型和型 型型 不论起源不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，包括了所有累及升主动脉的夹层为型，包括了 DeBakey的的型和型和型；型；型型 未累及升主动脉的夹层为型，为未累及升主动脉的夹层为型，为DeBakey的的 型。型。主动脉夹层 A型 A型 B型 诊断要点诊断要点 病史 临床表现 影像学检查 主动脉夹层 主动脉夹层 主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%主动脉中层病变：Marfan综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣，主动脉狭窄 妊娠，主动脉炎，创伤等 主动脉夹层 临床表现多样性、复杂性、易漏
15、诊、易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状 主动脉夹层 疼痛疼痛 74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型 腹部剧痛 常见于型 胸痛伴腹部剧痛 常见于型 主动脉夹层 高度倾向性指标：1.突发的，严重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部。2.疼痛开始发作时很剧烈，呈撕裂样或刀割样胸痛。3.疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，极为剧烈，止痛药常无效。
16、主动脉夹层 合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流 是型AD常见并发症 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层 合并急性心肌梗塞合并急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD 主动脉夹层 合并心包填塞合并心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血 临床易误诊为心包炎 主动脉夹层 合并休克合并休克 多由于型并发外膜破裂所致 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等 主动脉夹层 合并神经系统病变合并神经系统病变 神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等 易误诊为脑血管意外。发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起