1、尿路感染与前列腺炎尿路感染与前列腺炎 临床重要性 尿路感染为院外感染的第2-3位原因 全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 美国每年因急性尿路感染超过600万人就诊（多为膀胱炎），约1万人需住院治疗（多为肾盂肾炎）尿路感染占医院感染的30-40，为医院感染的首位，是医院革兰阴性菌血流感染的首位原因 尿路感染发生率 最常见于年轻人，20-40岁性活跃者及绝经期妇女尤为多见 6个月内的婴幼儿发病率为1%-2%，学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%-4.5%，男性明显较低（0.03%）老年人无症状菌尿较常见，某些报道可达40%-50%尿路感染发生率 泌尿系统解剖简介 泌尿系统
2、解剖 入侵途径 上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 血源途径：见于血流感染、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴系统扩散:非重要途径 尿路感染分类（一）感染部位及有无并发症 非复杂性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿）复杂性尿路感染 无症状菌尿 女性急性尿道综合征 尿路感染分类（二）根据病程分类 首次感染 多次感染 反复发作性感染（复发和再感染）尿路感染分类（三）尿路感染尿路感染（有无复杂因素）（有无复杂因素）复杂性尿路感染复杂性尿路感染（上、下尿路）（上、下尿路）是否反复发作是否反复发作 反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染（上、下尿
3、路）（上、下尿路）是否发热、腰痛等是否发热、腰痛等 非复杂性下尿路感染非复杂性下尿路感染 非复杂性上尿路感染非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎）（肾盂肾炎）无症状菌尿无症状菌尿 无症状菌尿无症状菌尿 急性尿道综合征 非复杂性下尿路感染 诱发因素 性生活 近期尿路感染史 应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性生活后未及时排尿 近期应用抗生素 非复杂性下尿路感染 临床特点 尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状明显 尿常规检查有脓尿和血尿，50%-70%的患者有菌尿 一般无寒战、发热等全身症状 非复杂性下尿路感染 诊断 有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状 尿常规中WBC5/HPF或10/ml
4、，清洁中段尿培养菌落计数105 cfu/ml 无复杂因素 非复杂性下尿路感染 病原菌绝大多数为大肠埃希菌 治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物 门诊治疗 3日疗法 7日疗法 单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g 非复杂性下尿路感染 7日疗法适用于 症状持续时间7日 近期尿路感染史 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者 年龄65岁 孕妇 宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 避免应用氟喹诺酮类及多西环素、氨基糖苷类 选用药物同3日疗法 治疗方案（3-7日）SMZco 2片 bid3日 阿莫西林500mg tid 阿莫/克拉625mg bid 头孢氨苄500mg qid 头孢拉定500mg qid 头孢克洛25
5、0mg tid 环丙沙星250mg bid 诺氟沙星400mg bid 左氧氟沙星500mg qd 磷霉素氨丁三醇2-4g 分2-4次，或3g顿服 呋喃妥因100mg qid 非复杂性上尿路感染 急性肾盂肾炎 肾脓肿 肾周脓肿 急性肾盂肾炎 临床特点 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状不明显 寒战、高热等全身症状明显 部分病人可有肾区叩击痛 血培养可能有阳性结果 急性肾盂肾炎 诊断 有寒战、高热、肾区叩击痛等全身症状 尿常规中WBC5/HPF或10/ml，清洁中段尿培养菌落计数 104-105 cfu/ml 无复杂因素 急性肾盂肾炎 病原菌与急性单纯性膀胱炎相同，以大肠埃希菌最为常见 门诊治疗 适
6、用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者 疗程10-14天 急性肾盂肾炎 住院治疗 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 急性肾盂肾炎静脉治疗方案(疗程不少于14日)阿莫西林/克拉维酸 2.4g q12h，替卡西林/克拉维酸 3.1g q8h 头孢曲松1-2g/日，头孢噻肟2g q12h，头孢他啶2g q12h，头孢哌酮/舒巴坦 3g q12h 庆大霉素1mg/kg q8h SMZco 2支 q12h 环丙沙星200-400mg q12h，左氧氟沙星500mg
7、qd 亚胺培南500mg q8h 氨曲南1g q8h 体温正常后2-3天，可考虑改为口服 复杂性尿路感染 定义：伴有各类复杂因素的尿路感染，包括泌尿系统解剖或功能异常，或全身免疫功能损伤，可为上尿路感染，也可为下尿路感染 尿路感染的复杂性因素 尿路梗阻 结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常 前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿 狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）多囊肾 功能异常 膀胱输尿管反流 神经源性膀胱 某些基础疾病 糖尿病、恶性肿瘤、肾移植术后 异物：尿道或尿路插管或其他引流装置 尿流改道术 外科手术所致的回肠襻 男性尿感 多囊肾 前列腺梗阻 复杂性尿路感染 病原菌 大肠埃希菌30左右，
8、肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、变形杆菌属及其他肠杆菌科细菌等均很重要 复杂性尿路感染病原学 32322222202016165 54 45 50 05 5101015152020252530303535复杂性尿感复杂性尿感大肠杆菌大肠杆菌肠球菌肠球菌绿脓杆菌绿脓杆菌葡萄球菌葡萄球菌克雷伯菌克雷伯菌奇异变形奇异变形其它其它复杂性尿路感染 首要治疗为去除复杂因素 门诊治疗适用于轻中度感染，口服阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类适用于敏感菌所致感染，疗程1014天 住院治疗 适用于重度感染或/和脓毒症者 症状好转后序贯继以口服阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类 总疗程至少1014日
9、，可以更长 复杂性尿路感染静脉治疗方案(疗程7-14日)阿莫西林/克拉维酸 2.4g q12h，替卡西林/克拉维酸 3.1g q8h 头孢曲松1-2g/日，头孢噻肟2g q12h，头孢他啶2g q12h，头孢哌酮/舒巴坦 3g q12h 庆大霉素1mg/kg q8h SMZco 2支 q12h 环丙沙星200-400mg q12h，左氧氟沙星500mg qd 亚胺培南500mg q8h 氨曲南1g q8h 症状好转后可改为口服治疗 导尿管相关感染 长期导尿患者，发生率310/日 病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，但大肠埃希菌比例明显降低，铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌比例升高，葡萄球菌
10、感染比例上升，真菌感染可高达20%以上 导尿管相关尿感病原学（导尿管相关尿感病原学（4周）周）282824249 98 88 87 76 6111110100 05 510101515202025253030真菌真菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌克雷伯菌克雷伯菌表葡菌表葡菌肠球菌肠球菌变形杆菌变形杆菌混合感染混合感染其他其他导尿管相关尿感 治疗 无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，
11、必要时予以两性霉素B 静脉继以口服，通常疗程10-14天 导尿管相关尿感 预防 预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下 预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿 部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效 长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限 反复发作性尿路感染 每年发作3次 或6个月内发作2次 反复发作性尿路感染 反复发作性尿路感染 复发（relapse)：感染出现较早，一般在停药后2周内，病原菌与治疗前相同（同种、同血清型）再感染（reinfection）：一般发生在治疗后较长时间（2周），以
12、反复发作性膀胱炎多见，病原菌与治疗前不同 反复发作性尿路感染的危险因素 母亲或家族尿路感染病史 初次发病年龄105/ml 无症状菌尿 治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者 孕妇推荐应用青霉素类（氨苄西林、阿莫西林）、头孢菌素类（头孢拉定、头孢克洛）、或磷霉素三日疗法 神经源性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访 女性急性尿道综合征 表现类似膀胱炎，但尿培养结果常阴性或菌落计数104/ml 主要为尿道局部机械性刺激引起，包括洗浴、性交、使用避孕工具等 可由不典型病原体如沙眼衣原体、溶脲脲原体等引起 治疗采用四环素或多西环素0.1g bid治疗10天 病原学 院外
13、尿路感染 院内尿路感染 院外尿路感染 院内尿路感染 不同类型尿路感染的病原学 单纯性膀胱炎：大肠埃希菌为主 单纯性肾盂肾炎：与膀胱炎类似 复杂性尿路感染：大肠埃希菌32，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、其它肠杆菌科细菌均很重要 导尿管相关尿感初期以肠杆菌科细菌为主，长期留置导尿管者真菌也多见 反复发作性尿路感染：大肠埃希菌为主 尿路感染分类及诊断标准 分类 标准 临床 实验室 女性急性单纯性膀胱炎 尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状 105cfu/ml 急性单纯性肾盂肾炎 发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常 104cfu/ml 复杂性尿感及男性尿感 上述
14、症状复杂因素 105cfu/ml(复杂性）104cfu/ml(男性）无症状菌尿*无尿路感染症状 105cfu/ml2次 反复发作性尿感 女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过3次 105cfu/ml 实验室诊断 脓尿 细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3 尿细菌学检查 镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml 定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml 血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性 大肠埃希菌(一）大肠埃希菌（二）肠球菌（一）肠球菌属（二）变形杆菌 克雷伯菌 铜绿假单胞菌（一）铜绿假单胞菌（二）铜绿假单胞菌（三）
15、污染平板 影像学诊断 X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 超声波检查 CT检查 同位素检查 抗菌治疗一般原则 治疗指征：是否有尿感，而非有无症状 用药原则 尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；肾功能不全时需调整剂量 治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发 疗效判断：唯一手段为随访尿常规 治疗结局：痊愈、迁延、复发、再感染 尿路感染治疗方案 传统疗法：714日 短程疗法 单剂疗法 3日疗法 长程疗法：4-6周 预防性治疗方案 尿路感染复发原因 剂量不足 疗程不够 患者依从性差 泌尿系统畸形 病原菌治疗病原菌治疗 依据细菌药敏结果进行针对性治疗 肠杆菌
16、科菌 可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、亚胺培南 铜绿假单胞菌 可选用具抗铜绿假单胞菌活性药物单用（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类），或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类 病原菌治疗病原菌治疗 肠球菌 可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因 葡萄球菌 MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素 MRS选用万古霉素、利福平、磷霉素 前列腺炎 约50男性一生中曾罹患前列腺炎 感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散 易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性生活、受寒、骑车、骑马等 常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因 治疗原则 药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性 分类：急性、慢性、无菌性 前列腺炎取标本方法 急性前列腺炎 临床表现 发热、会阴部疼痛及不适感 尿频、排尿困难 直肠指检可发现肿胀、坚硬和有压痛的前列腺 前列腺液检查有白细胞，革兰染色找到病原菌，尿培养可阳性 急性前列腺炎 病原菌：大肠埃希菌最为常见，次为肠球菌属、肺炎杆菌、变形杆菌、偶为铜绿假单胞菌 选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类 氨