1、妇科检查及病史妇科检查及病史 妇儿教研室妇儿教研室 李小梅李小梅 L 妇产科护理学 一、病史采集法 询问询问 听取听取 阅读阅读 观察观察 身体检查身体检查 心理测试心理测试 妇产科护理学 二、病史内容 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 月经史月经史 婚育史婚育史 个人史个人史 家族史家族史 妇产科护理学 一般项目一般项目：姓名、年龄、籍贯、职业、民族、住址姓名、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院入院 日期、病史记录日期、病史陈述者、日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。可靠程度。妇产科护理学 妇女一生各时期的生理特点妇女一生各时期的生理特点 胎儿期 新生儿期 儿童期
2、 青春期 性成熟期 绝经过渡期 绝经后期 分七个阶段分七个阶段 妇产科护理学 主诉主诉 促使患者就诊的主要症状（或体征）及促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。持续时间。妇科常见的症状有外阴瘙痒、妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块、及不孕等。也有妇科普查下腹部包块、及不孕等。也有妇科普查发现妇科问题的病人。发现妇科问题的病人。妇产科护理学 看题例，概括主诉及补充现病史：看题例，概括主诉及补充现病史：患者平素月经规则，末次月经为患者平素月经规则，末次月经为2011-10-1，7天始出现少量阴道流血，色暗红，天始出现少量阴
3、道流血，色暗红，伴恶心，无呕吐，无发热畏寒，无组织样伴恶心，无呕吐，无发热畏寒，无组织样物排出，物排出，1小时前出现右下腹剧烈疼痛，伴小时前出现右下腹剧烈疼痛，伴里急后重，遂来我院急诊。里急后重，遂来我院急诊。妇产科护理学 主诉：主诉：停经停经XX天，右下腹剧痛天，右下腹剧痛1小时。小时。停经时间应从末次月经第一天开始算，所停经时间应从末次月经第一天开始算，所以停经时间应是以停经时间应是52天。天。妇产科护理学 现病史现病史 本次疾病发生、演变、诊疗等方面的情本次疾病发生、演变、诊疗等方面的情况。按时间顺序书写。况。按时间顺序书写。还需询问有无伴还需询问有无伴随症状、相应的心理反应及患者其他健
4、随症状、相应的心理反应及患者其他健康状况。康状况。妇产科护理学 现病史应该补充：现病史应该补充：1、演变、演变 2、诊疗、诊疗 3、诱因、诱因 4、一般情况、一般情况 妇产科护理学 既往史既往史 患者过去的健康和疾病情况。包括一般患者过去的健康和疾病情况。包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。史。特别是妇科疾病及妇科相关的病史。特别是妇科疾病及妇科相关的病史。妇产科护理学 月经史的问询月经史的问询：询问初潮年龄、周期、经期，（可简写询问初潮年龄、周期、经期，（可简写为：初潮年龄为：初潮
5、年龄.经期经期/月经周期月经周期.天天）。了解）。了解经量多少（询问每日更换卫生巾次数）、经量多少（询问每日更换卫生巾次数）、经前有无不适、有无痛经。常规问询末次经前有无不适、有无痛经。常规问询末次月经的时间（月经的时间（LMP）及经量和持续时间。）及经量和持续时间。月经异常应了解再前次月经时间（月经异常应了解再前次月经时间（PMP）。）。绝经后病人应询问绝经年龄、经后有无不绝经后病人应询问绝经年龄、经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。适、有无阴道出血和白带增多。妇产科护理学 婚育史婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况，有无冶游史、性病史以
6、男方健康状况，有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。及双方同居情况等。产育情况、分娩方产育情况、分娩方式、有无难产及分娩并发症。末次分娩式、有无难产及分娩并发症。末次分娩或流产的时间，采用计划生育措施及效或流产的时间，采用计划生育措施及效果。果。孕产情况可简写为：足孕产情况可简写为：足-早早-流流-存存 或或 孕孕x产产x。妇产科护理学 个人史个人史 生活和居住情况，出生地和曾居留地区，生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟、酒等嗜好。有无烟、酒等嗜好。妇产科护理学 家族史家族史 父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。有父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。有无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病无遗传性
7、疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。以及传染病等。妇产科护理学 三、身体评估的内容 包括包括全身检查全身检查、腹部检查和盆腔检查、腹部检查和盆腔检查（妇科检查）。在采集病史后进行。（妇科检查）。在采集病史后进行。全身检查：常规体格检查。全身检查：常规体格检查。腹部检查：视、触腹部检查：视、触、叩、叩、听。听。盆腔检查：包括外阴、阴道、宫颈、盆腔检查：包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。宫体及双侧附件。妇产科护理学 全身体格检查 测量生命体征、体质量、身高测量生命体征、体质量、身高 观察营养、精神状态、全身发育情况、观察营养、精神状态、全身发育情况、第二性征第二性征 毛发、皮肤、全身淋巴结
8、、头颅五官、毛发、皮肤、全身淋巴结、头颅五官、气管、甲状腺、心脏、肺部、乳房、肝、气管、甲状腺、心脏、肺部、乳房、肝、胆、脾、双肾、脊柱、四肢、生理反射、胆、脾、双肾、脊柱、四肢、生理反射、病理征等病理征等 妇产科护理学 腹部检查 常规在全身体格检查之后、盆腔检查之常规在全身体格检查之后、盆腔检查之前。前。视视 触触 叩叩 听听 妇产科护理学 盆腔检查 盆腔检查的目的盆腔检查的目的 检查女性外阴、阴道、子宫颈、子宫体检查女性外阴、阴道、子宫颈、子宫体及双侧附件。及双侧附件。盆腔检查所需器械盆腔检查所需器械 无菌手套、阴道窥器、长镊子、刮片、无菌手套、阴道窥器、长镊子、刮片、玻片、石蜡油、生理盐
9、水等玻片、石蜡油、生理盐水等 妇产科护理学 盆腔检查基本要求 关心体贴患者，检查仔细，动作轻柔。关心体贴患者，检查仔细，动作轻柔。检查前排尽小便。检查前排尽小便。更换一次性垫单。更换一次性垫单。膀胱截石位。膀胱截石位。妇产科护理学 避免经期检查。如果有出血又必须检查避免经期检查。如果有出血又必须检查者，检查前应消毒外阴以免感染。者，检查前应消毒外阴以免感染。对无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器对无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查。必要时行直肠检查。必要时行直肠-腹部诊。腹部诊。男医师检查最好有女医师在场以避免不男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会。必要的误会。妇产科护理学【外生殖器外生
10、殖器】阴阜:脂肪垫 大阴唇：皮肤皱襞 小阴唇 阴蒂 阴道前庭 第一节 女性生殖系统解剖 妇产科护理学【内生殖器内生殖器】妇产科护理学 妇产科护理学 检查步骤（1）外阴部检查外阴部检查 外阴发育及阴毛分布外阴发育及阴毛分布 外阴新生物、皮肤病外阴新生物、皮肤病变变 阴道前庭阴道前庭 处女膜处女膜 阴道口阴道口 有无阴道壁及子宫脱有无阴道壁及子宫脱垂垂 妇产科护理学 检查步骤（2）阴道窥器检查阴道窥器检查 未婚者未经本人同意，未婚者未经本人同意，禁用窥器检查。禁用窥器检查。放置和取出放置和取出 妇产科护理学 检查步骤（2）阴道视诊阴道视诊 有无畸形：阴道隔、有无畸形：阴道隔、双阴道等双阴道等 有无
11、新生物有无新生物,溃疡，囊溃疡，囊肿等肿等 阴道分泌物有无异常，阴道分泌物有无异常，必要时查白带常规必要时查白带常规 妇产科护理学 检查步骤（2）宫颈视诊宫颈视诊 大小，颜色，外口形大小，颜色，外口形状状 有无出血，糜烂，腺有无出血，糜烂，腺囊肿，息肉等囊肿，息肉等 宫颈管内有无出血或宫颈管内有无出血或分泌物分泌物 妇产科护理学 检查步骤（3）双合诊：双合诊：检查者一手的两指或检查者一手的两指或一指放入阴道，另一一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，手在腹部配合检查，称双合诊。称双合诊。检查阴道、宫颈、宫检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨宫旁结缔组织以及骨盆
12、腔内壁有无异常。盆腔内壁有无异常。视频视频 妇产科护理学【内生殖器内生殖器】输卵管 卵巢 子宫 阴道 妇产科护理学 检查步骤（4）三合诊：三合诊：经直肠、阴道、腹部经直肠、阴道、腹部联合检查联合检查 直肠直肠-腹部诊：腹部诊：一手食指伸入直肠，一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查另手在腹部配合检查 适用于未婚、阴道闭适用于未婚、阴道闭锁或其他原因不能行锁或其他原因不能行双合诊者双合诊者 妇产科护理学 记 录 按解剖部位先后顺序记录按解剖部位先后顺序记录 包括外阴、阴道、宫颈、宫体、附件，包括外阴、阴道、宫颈、宫体、附件，左右两侧附件分别记录。左右两侧附件分别记录。妇产科护理学 妇科检查评分标准
13、（满分100分）1、外阴检查（、外阴检查（5分分）：视诊外阴发育、阴毛多少）：视诊外阴发育、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水肿、溃疡及肿块。及分布情况，有无畸形、水肿、溃疡及肿块。2、取窥阴器（、取窥阴器（5分分）3、窥阴器沾润滑剂（、窥阴器沾润滑剂（5分分）4、将窥阴器两叶合拢（、将窥阴器两叶合拢（5分分）5、沿阴道后壁将窥阴器插入阴道，逐渐展平、沿阴道后壁将窥阴器插入阴道，逐渐展平、张开两叶，动作轻柔（张开两叶，动作轻柔（10分分）6、暴露阴道壁、宫颈及穹隆部，检查阴道壁粘、暴露阴道壁、宫颈及穹隆部，检查阴道壁粘膜色泽、弹性，阴道分泌物的多少、性质、颜膜色泽、弹性，阴道分泌物的多少、性质、
14、颜色、异味，宫颈的大小、外口形状，有无糜烂、色、异味，宫颈的大小、外口形状，有无糜烂、息肉（息肉（10分分）妇产科护理学 妇科检查评分标准（满分100分）7、取出窥阴器（、取出窥阴器（5分分）8、戴消毒手套（、戴消毒手套（5分分）9、食指、中指沾润滑剂（、食指、中指沾润滑剂（5分分）10、检查阴道松紧度、长度，有无肿块、畸形、检查阴道松紧度、长度，有无肿块、畸形、宫颈大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举宫颈大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举痛，后穹隆是否饱满，有无触痛（痛，后穹隆是否饱满，有无触痛（15分分）11、双合诊（、双合诊（20分分）左右手配合，了解子宫大小、）左右手配合，了解子宫大小、位置、形状、质地、活动度、有无压痛，两侧位置、形状、质地、活动度、有无压痛，两侧附件有无肿块、压痛附件有无肿块、压痛 12、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起床（床（10分分）妇产科护理学 妇科常用检查方法及护理常规 阴道分泌物悬滴检查阴道分泌物悬滴检查 阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查 子宫颈黏液检查子宫颈黏液检查 宫颈或颈管活体组织检查宫颈或颈管活体组织检查 基础体温测定基础体温测定 阴道宫颈上药阴道宫颈上药 慢性宫颈炎物理疗法慢性宫颈炎物理疗法 内镜检查治疗术内镜检查治疗术