1、Contact Us 哈尔滨市南岗区学府路246号 邮政编码:150001 P.123 456 7890/ 耿英杰耿英杰 The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Management of Cardiac Arrest in Pregnancy(Anesth Analg 2014;118:100316)背景 这个指南是美国产科麻醉学会与围产医学会共同发布最新指南，以提高孕产妇心跳停搏后的CPR质量，优化孕产妇及新生儿预后 孕产妇心跳停搏，同时威胁母体和胎儿的健康。因为孕产妇
2、心跳停搏发生率低，导致医务工作者对孕产妇心跳停搏缺乏处理经验，即使是完成CPR课程的专业产科队伍，由于知识衰退和知识差异在产科患者中也没有优势 以前只有在2010年美国心脏协会（AHA）的复苏指南中提到了关于孕产妇心跳骤停的CPR，但其孕产妇复苏技术有明显缺陷 新指南的新指南的目标目标和特点和特点 根据最新有效证据根据最新有效证据（现存指南、多学科专家意见、文献综现存指南、多学科专家意见、文献综述、模拟数据和病案报道述、模拟数据和病案报道）形成了此）形成了此专家共识专家共识 提炼提炼AHAAHA指南的关键元素，评估产妇心脏停搏过程中的关指南的关键元素，评估产妇心脏停搏过程中的关键技术、认知和行
3、为干预，并且突出键技术、认知和行为干预，并且突出孕孕产妇产妇CPRCPR与常规与常规CPRCPR的差异的差异 强调产妇心跳停搏后，自主循环（强调产妇心跳停搏后，自主循环（ROSCROSC）没有恢复之前，）没有恢复之前，快速胎儿娩出的重要性快速胎儿娩出的重要性 提供一个提供一个孕孕产妇心跳停搏期间简明的产妇心跳停搏期间简明的操作流程，操作流程，以提高团以提高团队协作效益队协作效益 为医疗机构和组织的继续教育、应急准备、优化产妇及新为医疗机构和组织的继续教育、应急准备、优化产妇及新生儿预后生儿预后，提高提高其其生存质量提供帮助生存质量提供帮助 孕产妇复苏的关键技术孕产妇复苏的关键技术 立刻进行基础
4、生命支持（BLS）并寻求帮助 高质量的胸外按压 准备除颤器或体外自动除颤器（AED），开放患者气道并进行通气 启动产科急救团队（护理、产科、新生儿、麻醉和成人代码团队，其中新生儿团队，常延误时间）胸外按压胸外按压 部位：部位：妊娠晚期妊娠晚期患者患者，按压的部位应胸骨上，较，按压的部位应胸骨上，较正常正常人人高高2 23 cm 3 cm 深度：近深度：近5cm5cm 次数：次数：100100次次/min/min 电复律时，中断时间应电复律时，中断时间应限制在限制在5s5s，除颤后立即除颤后立即重新按压重新按压 ，不检查脉搏，不检查脉搏 呼吸呼吸管理管理 无气管插管：无气管插管：推荐推荐3030
5、次胸外按压后呼吸次胸外按压后呼吸2 2次作为一个连续的循次作为一个连续的循环，且保持每分钟环，且保持每分钟100100次按压。医务人员应每次按压。医务人员应每2 2分钟交换一次分钟交换一次按压按压职责职责 有气管插管连续按压有气管插管连续按压 孕产妇是适合孕产妇是适合C C-A A-B B还是还是A A-B B-C C 该专家共识推荐该专家共识推荐AHAAHA的的C C-A A-B B方案方案 C C-A A-B B方案强调以最小干扰方案强调以最小干扰，并，并及时提供高质量胸及时提供高质量胸外按压外按压，最初呼吸道管理的重点可能是为了减少最初呼吸道管理的重点可能是为了减少胸部按压的直接损伤胸部
6、按压的直接损伤，足够的通气应在有效的胸足够的通气应在有效的胸外按压和除颤后立即进行外按压和除颤后立即进行 呼吸是心跳骤停的始动因素时，建议行呼吸是心跳骤停的始动因素时，建议行C-A-B方方案案（或按压、呼吸及除颤同时进行），因为（或按压、呼吸及除颤同时进行），因为心律心律失常会在呼吸停止后同时或者稍后立即发生失常会在呼吸停止后同时或者稍后立即发生 PETCO2监测监测 指南推荐监测指南推荐监测P PETETCOCO2 2的方式，以确定正确的气管插的方式，以确定正确的气管插管位置及评估胸外按压的效率管位置及评估胸外按压的效率 高于高于10mmHg10mmHg的的PETCO2或上升或上升PETCO
7、2水平提示有水平提示有效的胸外按压，能够预测自主循环恢复效的胸外按压，能够预测自主循环恢复 （ROSCROSC）使用绝不能影响高质量胸外按压，也不能延迟无使用绝不能影响高质量胸外按压，也不能延迟无ROSCROSC时围死亡期分娩的准备时围死亡期分娩的准备 患者体位和子宫左侧移位患者体位和子宫左侧移位 按压时按压时孕产妇仰卧，背部放置硬背孕产妇仰卧，背部放置硬背板板，可以减少胸外按压可以减少胸外按压时时患者的患者的移动移动，防止胸壁移动防止胸壁移动。如果心跳骤停现场没有如果心跳骤停现场没有硬硬背背板应该立即进行按压，同时指定人员寻找一个板应该立即进行按压，同时指定人员寻找一个硬硬背背板板 子宫可见
8、、能触及或者高于脐子宫可见、能触及或者高于脐者，减轻子宫压迫腔静脉造者，减轻子宫压迫腔静脉造成静脉回流受阻和心排血量降低，应子宫左侧移位（成静脉回流受阻和心排血量降低，应子宫左侧移位（Left uterine displacement Left uterine displacement，LUDLUD）手动手动LUDLUD并仰卧于硬板床上时，胸外按压的心排血量最佳并仰卧于硬板床上时，胸外按压的心排血量最佳 手动手动LUDLUD最好在患者左侧进行，医务人员双手向左上方牵拉子宫最好在患者左侧进行，医务人员双手向左上方牵拉子宫 患者向左侧倾斜患者向左侧倾斜3030（如，骨盆倾斜）能使子宫左侧倾斜（如，
9、骨盆倾斜）能使子宫左侧倾斜 LUD在孕妇心跳骤停中是最有效的 为什么是手动子宫左侧移位（为什么是手动子宫左侧移位（LUDLUD），而不是倾斜），而不是倾斜骨盆或者患者？骨盆或者患者？虽然最近的人体模型研究表明，胸外按压可以同时在虽然最近的人体模型研究表明，胸外按压可以同时在仰卧和倾斜位置上很好的完成仰卧和倾斜位置上很好的完成 倾斜的胸外按压产生的缺点是传输的力量不再是垂直倾斜的胸外按压产生的缺点是传输的力量不再是垂直于胸部于胸部 倾斜还可能造成潜在的困难气道倾斜还可能造成潜在的困难气道 一项研究发现，与使用一项研究发现，与使用1515度的左倾斜相比，手动子宫度的左倾斜相比，手动子宫左侧移位更能
10、降低脊髓性低血压的发生率左侧移位更能降低脊髓性低血压的发生率 心脏除颤 指南指南强烈建议将除颤仪和强烈建议将除颤仪和AEDAED应用所有心跳停搏的患者应用所有心跳停搏的患者 心脏除颤仪应尽早用于可电击复律患者心脏除颤仪应尽早用于可电击复律患者 对于因室颤突发心脏停搏患者，持续胸外按压联合尽早的对于因室颤突发心脏停搏患者，持续胸外按压联合尽早的心脏除颤，心脏除颤成功以及心脏除颤，心脏除颤成功以及ROSCROSC的几率越大的几率越大 AHAAHA比较了比较了AEDAED与手动除颤仪的使用：“尽管有限的证据，与手动除颤仪的使用：“尽管有限的证据，AEDAED是医疗机构实施早期除颤的有效工具（心跳停止
11、后是医疗机构实施早期除颤的有效工具（心跳停止后3 3分分钟之内），尤其适用于非专业以及很少应用除颤仪的专业钟之内），尤其适用于非专业以及很少应用除颤仪的专业人员人员 心脏除颤对产妇腹中的胎儿是安全的心脏除颤对产妇腹中的胎儿是安全的 心脏除颤能量与正常患者一致心脏除颤能量与正常患者一致 电极衬片替代电击板电极衬片替代电击板 电击前应断开胎儿电极和外部胎儿监护仪电击前应断开胎儿电极和外部胎儿监护仪 在除颤之前是否应该撤掉胎儿监护在除颤之前是否应该撤掉胎儿监护 胎儿监护仪同时接触母体和胎儿胎儿监护仪同时接触母体和胎儿。产妇除颤时胎儿监产妇除颤时胎儿监护仪还在工作，有可能出现电灼伤护仪还在工作，有可能
12、出现电灼伤 产妇心脏骤停时胎心监护的设置是不现实产妇心脏骤停时胎心监护的设置是不现实、不、不合理合理的的，且对于母体或胎儿没有任何临床益处的且对于母体或胎儿没有任何临床益处的 在孕妇心跳骤停时专注于胎心监护很可能导致医护人在孕妇心跳骤停时专注于胎心监护很可能导致医护人员的注意分配不当，并且影响关键的干预措施员的注意分配不当，并且影响关键的干预措施 如果在复苏的最初几分钟，自主循环没有恢复，目前如果在复苏的最初几分钟，自主循环没有恢复，目前的建议是快速产妇分娩而不用监测胎心率的建议是快速产妇分娩而不用监测胎心率 气道管理和通气气道管理和通气 不能干扰胸外心脏按压不能干扰胸外心脏按压 托上颌，抬下
13、巴托上颌，抬下巴 面罩通气（口咽通气道）面罩通气（口咽通气道）每每3030次按压次按压2 2次呼吸为一个循环次呼吸为一个循环 每次呼吸时间超过每次呼吸时间超过1 1秒钟秒钟 用用100%100%氧气通氧气通气气 准备与体位准备与体位 寻求气道管理专家和推困难气道车寻求气道管理专家和推困难气道车 便携式吸引器及气道准备便携式吸引器及气道准备 气管内导管（型号要小，如气管内导管（型号要小，如6mm)6mm)移动体位使其最佳移动体位使其最佳 不能干扰胸外心脏按压不能干扰胸外心脏按压 第一次尝试第一次尝试 直接或可视喉镜检查直接或可视喉镜检查 如有，使用插管探条如有，使用插管探条 第二次尝试第二次尝试
14、 备用喉镜检技术备用喉镜检技术 如果已应用，调整或释放环状软骨加压如果已应用，调整或释放环状软骨加压 如果不成功恢复面罩通气如果不成功恢复面罩通气 准备声门上通气准备声门上通气 备用气道控制备用气道控制 插入声门上通气装置（如喉罩）插入声门上通气装置（如喉罩）如果通气不足，恢复面罩通气如果通气不足，恢复面罩通气 如果面罩通气不足如果面罩通气不足 ，行环甲膜切开，行环甲膜切开 受控制的气道受控制的气道 确认进行气管插管确认进行气管插管 确认气管内插管或声门上通气是否安全确认气管内插管或声门上通气是否安全 每分钟呼吸每分钟呼吸1010次，每次潮气量次，每次潮气量500500700ml700ml 气
15、道管理注意的问题气道管理注意的问题 无高级气道管理经验的施救者必须为患者补充氧气无高级气道管理经验的施救者必须为患者补充氧气 口咽通气道优于鼻咽通气道，妊娠患者存在鼻出血风险口咽通气道优于鼻咽通气道，妊娠患者存在鼻出血风险 尽量避免重复气道操作，以减少气道创伤和胸外按压的中尽量避免重复气道操作，以减少气道创伤和胸外按压的中断断 有高级气道管理经验的施救者应对患者实行喉镜检查有高级气道管理经验的施救者应对患者实行喉镜检查，必必须尽量避免采用单一的某种气道管理须尽量避免采用单一的某种气道管理，声门上气道装置（声门上气道装置（如，喉罩）应该被考虑如，喉罩）应该被考虑 证据表明环状软骨加压可能对误吸预
16、防无效，而且还妨碍证据表明环状软骨加压可能对误吸预防无效，而且还妨碍通气和喉镜检查通气和喉镜检查，AHA2010AHA2010年指南中不建议将环状软骨按年指南中不建议将环状软骨按压用于非妊娠患者，但是妊娠患者的应用也没有特殊的提压用于非妊娠患者，但是妊娠患者的应用也没有特殊的提及及 静脉通路静脉通路 （IVIV）多个大血管通路，手动按压肝下主动脉多个大血管通路，手动按压肝下主动脉 困难外周静脉通路：肱骨近端骨髓通路（困难外周静脉通路：肱骨近端骨髓通路（IO)IO)、超声引导下外周或中心静脉通路、超声引导下外周或中心静脉通路 推荐膈上推荐膈上IVIV或或IOIO通路，以避免腔静脉压迫通路，以避免腔静脉压迫产生的潜在的危害，增加药物或者液体到产生的潜在的危害，增加药物或者液体到达心脏的时间，甚至完全阻断循环达心脏的时间，甚至完全阻断循环 复苏药物和其他药物复苏药物和其他药物 复苏药物的使用应该依照复苏药物的使用应该依照AHAAHA指南指南 复苏药物：肾上腺素、胺碘酮等复苏药物：肾上腺素、胺碘酮等不是禁忌不是禁忌 局麻药中毒导致的心脏停搏，脂肪乳剂治疗局麻药中毒导致的心脏停搏，脂肪乳剂治疗