1、婴幼儿泌尿系统结石婴幼儿泌尿系统结石 诊疗方案诊疗方案 李李 小小 青青 西安市儿童医院肾脏内科西安市儿童医院肾脏内科 20082008年年9 9月月1212日日 2 三鹿三鹿 奶粉奶粉 泌尿系泌尿系 结石结石 三聚三聚 氰胺氰胺 3 三聚氰胺（cyanuramide），分子式C3H6N6。又称蜜胺、2，4，6-三氨基-1，3，5-三嗪。白色单斜棱晶体。4 目前三聚氰胺被认为毒性轻微，大鼠口服的半数致死量大于3克/公斤体重。一般采用三聚氰胺制造的食具都会标明“不可放进微波炉使用”。据1945年的一个实验报道：动物长期摄入三聚氰胺会造成生殖、泌尿系统的损害，膀胱、肾部结石，并可进一步诱发膀胱癌。
2、5 动物实验证实：动物实验证实：肾小管晶体形成肾小管晶体形成 蓄积形成泌尿系结石蓄积形成泌尿系结石 如出现梗阻如出现梗阻 血血BUN、Cr 6 结石成分分析：结石成分分析：由三聚氰胺与尿酸的聚合体组成。由三聚氰胺与尿酸的聚合体组成。7 8 氮原子氮原子 蛋白质蛋白质 凯氏定氮法凯氏定氮法（Kjeldahl method）名不见经传的三聚氰胺，由于其分名不见经传的三聚氰胺，由于其分子中含氮原子比较多，于是就派上子中含氮原子比较多，于是就派上“大用场大用场”。9 卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发与食用受污与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结
3、石诊疗方案儿泌尿系统结石诊疗方案的通知的通知 供临床参考使用供临床参考使用 10 11 12 临床临床 表现表现 不明原因哭闹，排尿时不明原因哭闹，排尿时 尤甚，可伴呕吐；尤甚，可伴呕吐；急性梗阻性肾衰竭，急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；表现为少尿或无尿；尿中可排出结石，如男婴尿中可排出结石，如男婴 结石阻塞尿道可表现结石阻塞尿道可表现 为尿痛、排尿困难；为尿痛、排尿困难；肉眼或镜下血尿；肉眼或镜下血尿；可有高血压、水肿、可有高血压、水肿、肾区叩击痛。肾区叩击痛。13 影像学检查：影像学检查：14 实验室检查：实验室检查：尿常规：肉眼或镜下血尿；尿常规：肉眼或镜下血尿；尿红细胞形态：非肾小
4、球源性血尿；尿红细胞形态：非肾小球源性血尿；15 肉眼血尿肉眼血尿 当尿中红细胞当尿中红细胞 2.5 109/L(1000ml尿液中含尿液中含0.5ml血液）时即血液）时即可出现肉眼血尿。可出现肉眼血尿。确诊靠显微镜检查。确诊靠显微镜检查。16 镜下血尿镜下血尿 新鲜清洁中断尿液新鲜清洁中断尿液10ml，离心，离心15min(1500r/min),取沉渣镜检，当：取沉渣镜检，当：RBC3个个/HP 或或 8 106/ml(8000/ml)为镜下血尿。为镜下血尿。3次以上结果才有病理意义。次以上结果才有病理意义。17 尿红细胞形态尿红细胞形态 正常红细胞正常红细胞：大小形态与正常：大小形态与正常
5、RBC相似相似 轻微变形轻微变形：小红细胞：小红细胞 影形红细胞影形红细胞 球形红细胞球形红细胞 帽盔状红细胞帽盔状红细胞 严重变形严重变形：芽胞状红细胞：芽胞状红细胞 5%为肾小球性为肾小球性 面包圈样（环状）面包圈样（环状）靶样穿孔状靶样穿孔状 18 实验室检查：实验室检查：血生化、肝肾功能、尿钙血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐尿肌酐 比值：一般正常；比值：一般正常；甲状旁腺激素测定：一般正常。甲状旁腺激素测定：一般正常。19 影像学检查：影像学检查：首选泌尿系首选泌尿系B超。超。必要时行腹部必要时行腹部CT平扫或静脉尿路平扫或静脉尿路 造影（无尿或肾衰时禁忌）；造影（无尿或肾衰时禁忌）；有
6、条件可行肾核素扫描评价分析有条件可行肾核素扫描评价分析 肾功能。肾功能。20 因食用受污染三鹿牌婴幼儿因食用受污染三鹿牌婴幼儿 配方奶粉导致的婴幼儿泌尿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿 系统结石系统结石B超检查特点：超检查特点：21 一般性特点：一般性特点：双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常 厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻 位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可
7、出现继发性随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性 水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。22 结石特点：结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧 输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界 处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接 部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后 方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。可探及结石后缘；结石所致尿
8、路梗阻较完全。23 鉴别诊断鉴别诊断 血尿血尿鉴别：鉴别：注意排除注意排除 肾小球源性血肾小球源性血 尿。尿。结石结石的鉴别：的鉴别：急性肾衰竭急性肾衰竭的的 鉴别：鉴别：除外肾前性及除外肾前性及 肾性肾衰竭。肾性肾衰竭。24 结石结石的鉴别：的鉴别：结石一般为透结石一般为透X线的阴性结石，线的阴性结石，泌尿系泌尿系X线片不显影，可与不线片不显影，可与不透透X线的阳性结石如草酸钙、线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。磷酸盐等鉴别。25 治治 疗疗 立即停用三鹿牌婴幼儿立即停用三鹿牌婴幼儿 配方奶粉。配方奶粉。26 内科保守治疗：内科保守治疗：1、补液、碱化尿液，促进结石的排出。、补液、碱化尿液
9、，促进结石的排出。2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。3、危重症治疗、危重症治疗 27 合并急性肾衰竭的治疗：合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾、代谢性酸中毒、首先应纠正高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症等危及生命的情况。氮质血症等危及生命的情况。28 高钾血症：高钾血症：心电图：血钾心电图：血钾5.5mmol/L，T波开始增高，波开始增高，呈高耸；呈高耸；6.5 mmol/L时，时，QRS增宽；增宽；不同程度的房室传导阻滞或窦房阻滞；不同程度的房室传导阻滞或窦房阻滞；心室纤颤或停搏。心室纤颤或停搏。神经系统：感觉异常、麻木。反应迟钝、神经系统：感觉异常、麻木。反
10、应迟钝、软弱无力等。软弱无力等。29 高钾血症治疗：高钾血症治疗：不用富含钾的饮食不用富含钾的饮食(如果汁，蔬菜如果汁，蔬菜)等或含钾药物；等或含钾药物；不输注库存血；不输注库存血；静脉缓注静脉缓注10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙:0.5-1ml/Kg 次次；输注葡萄糖输注葡萄糖(0.5g/Kg)胰岛素胰岛素(0.1u/Kg)混合液；混合液；输注输注5%碳酸氢钠溶液：碳酸氢钠溶液：3-5ml/Kg 次次；阳离子交换树脂阳离子交换树脂(聚苯乙烯磺酸钠聚苯乙烯磺酸钠)口服或灌肠口服或灌肠 0.5-1.0g(kg.d)。30 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：表现为呼吸深长、昏睡、意识障碍。表现为呼吸深长、昏睡、
11、意识障碍。心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 循环方面循环方面 血压下降甚至休克血压下降甚至休克 伴发室性心律失常伴发室性心律失常 31 代谢性酸中毒治疗：代谢性酸中毒治疗：PH7.20、HCO3-15mmol/L或有症状时或有症状时 应纠正。应纠正。一般使血一般使血 HCO3-17 mmol/L为宜。为宜。5%NaHCO3(ml)(17所测所测HCO3-浓度浓度)0.85Wt(Kg)32 氮质血症：氮质血症：血清肌酐血清肌酐(Scr)176 mol/L 血尿素氮血尿素氮(BUN)15 mmol/L 每日每日Scr增加增加 4488 mol/L 或或BUN增高增高 3.577.5 mmol/L 33
12、 氮质血症临床表现：氮质血症临床表现：可出现多系统症状可出现多系统症状:神经系统神经系统:嗜睡、烦躁、重者意识障碍、惊厥。嗜睡、烦躁、重者意识障碍、惊厥。消化系统消化系统:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。血液系统血液系统:贫血和各种出血，如皮肤瘀斑、贫血和各种出血，如皮肤瘀斑、鼻出血、胃肠道出血。鼻出血、胃肠道出血。34 氮质血症治疗：氮质血症治疗：应供热卡至少应供热卡至少 5560 cal/(kg d)；宜用低蛋白、低盐、低钾、低磷食物；宜用低蛋白、低盐、低钾、低磷食物；蛋白应限于蛋白应限于 0.51.0 g(kg d)，且选用，且选用 优质蛋白。优质蛋白。35 保守
13、治疗过程中密切检测尿常规、血生保守治疗过程中密切检测尿常规、血生 化、肾功能，复查化、肾功能，复查B超（尤其注意肾盂、输尿超（尤其注意肾盂、输尿 管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因 结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性 较大。较大。36 腹膜透析指证：腹膜透析指证：1 无尿无尿24h,或少尿或少尿2d 2 血钾血钾6.5mmol/L 血血BUN28.5mmol/L 或明显酸中毒或明显酸中毒 尿毒症症状：恶心、呕吐、尿毒症症状：恶心、呕吐、意识障碍意识障碍 4 3 37 腹膜透析注意事项：腹膜透析注意事项：1 环境
14、干净，操作无菌环境干净，操作无菌 2 注意液体交换频率及量注意液体交换频率及量 防治并发症防治并发症 3 38 腹膜透析液量：腹膜透析液量：小剂量开始：小剂量开始：10ml/kg/次；次；留腹留腹30 min；留置时间逐渐延长，最长至留置时间逐渐延长，最长至3.5 hrs；逐渐增加剂量：逐渐增加剂量：20ml/kg/次次 30ml/kg/次；次；一般透析一般透析3-5d患儿尿量增加，肾功恢复，患儿尿量增加，肾功恢复，水电解质趋于平衡。水电解质趋于平衡。39 腹膜透析并发症：腹膜透析并发症：感染：切口处、隧道、腹膜；感染：切口处、隧道、腹膜；首选：甲硝唑首选：甲硝唑+头孢类抗生素头孢类抗生素 透
15、析液出入不平衡：透析液出入不平衡：透析管折叠或纤维素包裹；透析管折叠或纤维素包裹；给予肝素给予肝素500u/L或尿激酶封管或尿激酶封管 腹痛：透析液温度；主张干性加热腹痛：透析液温度；主张干性加热 超滤不理想：自身腹膜功能问题者选超滤不理想：自身腹膜功能问题者选 择血透择血透 40 腹膜透析禁忌症：腹膜透析禁忌症：1 严重的心肺疾病严重的心肺疾病 2 腹壁缺陷腹壁缺陷 近期腹腔手术史近期腹腔手术史 严重腹腔感染难治愈者严重腹腔感染难治愈者 4 3 41 血液净化治疗：血液净化治疗：无尿或少尿无尿或少尿2天天(48h)以上，伴有高血压、以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；水中毒、肺水
16、肿、脑水肿之一者；BUN28.56mmol/L(80mg/dl)或每日升高或每日升高 10.7mmol/L(30mg/dl)；Scr442mol/L(5mg/dl)；高钾血症，高钾血症，K+6.5mmol/L；代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，CO2-CP12mmol/L，纠正无效。纠正无效。42 外科治疗：外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并 且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行 血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴 幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考 虑。虑。43 随随 诊诊 尿常规；泌尿系B超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影检查。44 宣宣 教教 要要 点点 首先应立即停止给婴幼儿食用三鹿牌婴幼儿配方首先应立即停止给婴幼儿食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。奶粉。密切观察婴幼儿，如出现不明原因哭闹、呕吐、密切观察婴幼儿，如出现不明原因