1、主要内容主要内容 什么是危重症？什么是危重症？危重病人管理危重病人管理 危重症观察与危重症观察与处理处理 危重患者护理记录单书写危重患者护理记录单书写 什么是危重症？什么是危重症？危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。潜在危重症潜在危重症 潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不
2、及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。发病急骤，病情危重，预后难料。国外研究国外研究 Wood J等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。国外研究国外研究 然而，在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟13h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常过高
3、或过低估计病人的风险。国内危重病情分级国内危重病情分级 无需经常观察病情，不需任何有创性监测；生理功能尚未稳定，需要严密监测；生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。护理人员：责任护士 护士长 病人：护理分级 护理措施 危重病人管理 护理人员护理人员 是否胜任是否胜任 对应对应 病人危重及时调整责任护士病人危重及时调整责任护士 能能 力力 层层 级级 弹弹 性性 调调 配配 工作能力强、临床经验丰富 高层级护士负责 密切观察患者病情变化 护士长护士长 是否知晓是否知晓 重点重点护士护士 重点时段重点时段 重
4、点环节重点环节 不良事件上报不良事件上报 危重病人危重病人 掌握抢救技能掌握抢救技能 完善护理文书完善护理文书 医护沟通医护沟通 护患沟通护患沟通 风险评估与质量控制风险评估与质量控制 各种评估单应用：1.压疮评估单 2.跌倒/坠床评估 3.管路滑脱评估单 4.DVT评估单 5.其他风险评估：并发症 伤口感染、烫伤等 目标性检测：1.呼吸机相关性肺炎 2.导管相关血流感染 3.导尿管相关尿路感染 4.意外脱管例数 5.压疮发生率 6.床头抬高正确率 7.口腔护理合格率等 危重病人护理质量质控标准危重病人护理质量质控标准 病情掌握程度 护理措施及并发症预防 生活护理落实情况 治疗急救及时准确 护
5、理记录准确、及时、完整、规范 常见危重症（六衰）常见危重症（六衰）1、脑功能衰竭、脑功能衰竭 2、各种休克、各种休克 3、呼吸衰竭、呼吸衰竭 4、心力衰竭、心力衰竭 5、肝功能衰竭、肝功能衰竭 6、肾功能衰竭、肾功能衰竭 最危急状况呼吸心跳骤停最危急状况呼吸心跳骤停 致命致命七大生命指征七大生命指征 呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压、高血压 体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：180 尿量：0.5ml/kg/h SatO2:90%,FiO235%时 急危重症的快速观察 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）生命八征（1）动态监测很重要 1 2 3 4
6、2 3 1 1、体温（、体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。体温低于体温低于32死亡率死亡率100%100%2 2、脉搏（、脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；小于小于4040次次/分分 大于大于180180次次/分分 3 3、呼吸（、呼吸（R）：）：正常正常 1 12 2 2 20 0次次/分；分；大于大于3030次次/分分 深度、节律深度、节律 4 4、血压（、血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 9 90 0 mmHg 舒张压舒张压6 60 0
7、 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 6 60 0 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；思考：血压正常就没有休克吗？思考：血压正常就没有休克吗？血压下降超过基础值血压下降超过基础值30%30%应考虑有无休克应考虑有无休克 生命八征（2）5 2 3 8 6 7 5 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用GCS评分：3-15分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏
8、迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。6.瞳孔（A）：正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。PaO2 正常值：1000.33年龄5 SPO2正常值：96-100%低
9、氧血症:血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%极低氧饱和度（70%）濒死 影响因素：末梢循环、指端水肿、阳光、指甲油等 其他关注：其他关注：SPO2 其他关注：血糖其他关注：血糖 正常血糖：3.9-6.1mmol/l 高血糖：大于16.7mmol/l 低血糖：小于2.8mmol/l 持续低血糖，应用高糖后血糖升高后再次降低，反复低血糖或应用后无反应 无论血糖高低与预后密切相关 急危重症的处理 急危重症的医学专业特点 突发性、不可预测突发性、不可预测 病情进展快、预后差病情进展快、预后差 救命第一，争分夺秒救命第一，争分夺秒 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必注重器官
10、功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗须全身综合分析和支持治疗 1、最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因对症、但暂不对因 救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病不遵循“治病救人”的常规！救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency p
11、atient)510分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至分钟至1小时予急诊处理小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 2 2、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位
12、（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）被动抬腿试验被动抬腿试验:被动抬腿后，下肢静脉的血液在重力的作用下向心脏回流。标准的被动抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次补液试验，来判断患者的容量反应性。休克卧位你会做吗？如何静脉输液？如何静脉输液？静脉治疗护理技术操作规范(卫生部2014.05.01执行)濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 如何人工呼吸？如何人工呼吸？3 3、狭义的、狭义的ABCD
13、ABCD急救流程：急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏 C C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压 A A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道 B B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸 D D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）4.4.广义的广义的ABCD“ABCD“万用”急救流程：万用”急救流程：适用于任何急危重症适用于任何急危重症 A.A.判断判断+气道：快速判断，确定病人昏气道：快速判断，确定病人昏 迷后开放气道迷后开放气道 B.B.呼吸：给氧呼吸：给氧 +人工呼吸人工呼吸 C.C.循环：心脏循环：心脏 +血管血管 +血液血液 D.D.评估：抢
14、救过程中不断检查和床旁持评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征续监测生命八征 5、医护人员必备七大技能、医护人员必备七大技能 心肺复苏心肺复苏3 3项：项：a.a.徒手心肺复苏徒手心肺复苏ABCABC b.b.电击除颤电击除颤D D（及心电图识别）（及心电图识别）c.c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）创伤急救创伤急救4 4项：项：d.d.止血止血 e.e.包扎包扎 f.f.固定固定 g.g.搬运搬运 应急预案演练，长期模拟训练提高动手能力。应急预案演练，长期模拟训练提高动手能力。6 6、各种支持疗法与高级手段：、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持呼吸机辅助呼吸、体外
15、膜肺呼吸机辅助呼吸、体外膜肺 循环支持循环支持强心、抗休克、抗心律失常强心、抗休克、抗心律失常 脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温 肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化 肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物 危重患者护理文书意义 护士根据医嘱和病情危重患者护理过程连续、动态观察的一种客观记录。向其他医务人员传达患者信息 作为护理计划和连续性工作的依据 作为检查与评估护理工作的来源 作为业务评估依据 作为护理科研与资料的来源 危重患者护理记录单书写特点危重患者护理记录单书写特点 稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱 准：客观、准确、及时、规范 快
16、：一步到位反应快，病情变化随时记 宽：视野开阔，知识面广，记录完整 熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强 活：简明扼要，重点突出，思维灵活 如何书写护理文书 危重患者护理记录单 1.记录频次：病情变化随时记录，平稳每小时记录一次生命体征，至少4小时记录一次病情变化 2.内容：病情观察、护理措施和效果等，有内涵体现专科护理特点 3.记录时间具体到分钟 4.语言缜密，逻辑性强 患者11:00体温38.7，通知宋相孔主治医师，遵医嘱吲哚美辛栓0.05g塞肛，12:00复测体温37.8。抢救记录书写抢救记录书写 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。抢救结束6小时内补记，并加以注明。内容：病情变化，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，（外院专家）现场家属或其他监护人等。记录抢救时间具体到分钟。危重患者抢救成功率难以保证，极易引发医疗事故，记录的初始生命状态和抢救过程的急救记录是判断责任的重要依据。