1、第八节第八节 尿液有形成分检查尿液有形成分检查 学习内容学习内容 1.掌握尿液沉渣检查的各种方法。2.掌握尿液中各种细胞和管型形态及其临床意义。3.掌握尿液沉渣中各种结晶的形态。一一.检查方法检查方法 尿沉渣是尿有形成分经离心沉淀、在显微镜下见到的尿有形成分。这些成分可来自肾脏或尿道脱落的细胞、形成的管型、结晶和感染的微生物、寄生虫等。直接混匀新鲜尿1滴涂片检查。管型：低倍镜至少观察20个视野求出每视野管型的平均值 细胞：高倍镜至少观察10个视野得出各种细胞最低到最高值 结晶：以每高倍视野1+4+的半定量方式报告。方法学评价：方法学评价：简便易行，成本低廉，但阳性率低，重复性差,易漏诊。直接涂
2、片法 标准定量计数板法 新鲜尿液混匀后直接充入定量计数板内，观察计数一 定范围内细胞、管型的数量，换算成1l尿液中的量。方法学评价：方法学评价：能达到规范化、标准化的要求，且尿标本不离心能最大限度保 持各类有形成分的原始状态，但耗时、阳性率低，易漏诊。每块计数板分为10个彼此独立封闭的计数室，可供检测10个样本。每个计数室一侧有一个竖条长方形计数区，内刻有十个中方格，每个中方格底面积为1mm2，深度为0.1mm，容积为0.1l，因此每个计数区的固有容积为1.0l。为便于观察和计数，内又细分为9个小方格。离心镜检法 定量的尿液经特定离心力离心，有形成分浓缩，涂 片或者用定量计数板检查，也称尿沉渣
3、检查。方法学评价：敏感阳性率高，但操作较繁琐费时，国内外对临床尿沉渣 检查方法已制定了标准化操作程序。尿沉渣检验的操作步骤 取尿10ml离心，采用水平式离心机，相对离心力400g，离心5min，手持离心管4590 弃除上层尿，保留0.2ml尿沉渣，轻轻摇匀后，取1滴至载玻片上，用18mm 18mm或22mm 22mm的盖玻片覆盖后镜检。首先低倍视野下观察尿沉渣分布的情况，再转高倍镜视野仔细观察细胞；检查细胞，应观察10个高倍视野；检查管型，应观察20个高倍视野，分别记录每个视野的细胞和管型数，计算平均值出报告；如数量过多可报告有形成分所占视野的面积情况，如1/3视野、1/2视野、满视野等。报告
4、形式为：细胞：XX/HPF；管型：XX/LPF。染色法镜检 1.Sternheimer-Malbin染色法 主要染料有结晶紫和沙黄，能辨别管型及各种形态红细胞、上皮细胞，存活及死亡中性粒细胞。2.Sternheimer染色法 主要染料是阿里新蓝和派若宁B，能弥补S-M染色法染料容易沉淀而多出现染色偏深的缺陷，该法优于S-M染色法。未染色标本未染色标本 SM染色标本染色标本 尿液有形成分检查方法学比较 其他检测方法 12小时尿沉渣计数（艾迪氏计数）准确测量12h尿量，充分混合。取混匀尿液10ml，置刻度离心管中，1500r/min离心5min，用吸管吸弃上层尿液9ml，留下1ml，充分混匀。吸取
5、混匀尿液1滴，注于血细胞计数板内。细胞计数10个大方格，管型计数20个大方格。计算：12h细胞数=10个大格细胞总数1000/10 12h尿量 12h管型数=20个大格管型总数/2 1000/10 12h尿量 1小时尿沉渣计数 3h尿量，计算时再3。二、尿液细胞检查二、尿液细胞检查 红细胞 白细胞 吞噬细胞 上皮细胞 未染色的正常红细胞为双凹圆盘状，淡黄色，直径大约78m 渗透压对红细胞的影响：渗透压对红细胞的影响：低渗透压低渗透压尿中红细胞胀大，使血红蛋白溢出，仅留下细胞膜，成为大小不等的空环形或面包圈样，称为影红细胞。高渗透压高渗透压尿中红细胞皱缩，体积变小，似锯齿形、棘形或桑葚状。PH对
6、红细胞的影响：对红细胞的影响：酸性酸性尿中，红细胞膜脂质内层面积增加，体积变小。碱性碱性尿中，红细胞膜脂质外层面积增加，细胞肿胀 容易溶解破裂，边缘不规则。1.红细胞 异常红细胞 大红细胞：直径10m 小红细胞：直径6m，且常大小不等。棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出，胞膜突起，如生芽样。锯齿形红细胞：表面突起数量多、排列整齐、高低大小相似。面包形红细胞（环形红细胞）：形似面包形的空心环。半月形红细胞：其形状如半月形。颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的沉积，血红蛋白丢失。血尿 健康成人24小时尿中红细胞不超过100万个，随机一次尿如果不离心浓缩，显微镜下难以观察到，离心浓缩后高倍镜视野下偶见。尿
7、液离心沉淀后每个高倍镜视野可见12个红细胞，即为红细胞增多。尿液中镜下红细胞3/HPF，且肉眼不能看到尿液显血色，称为镜下血尿镜下血尿。1L尿液中含血量在1ml以上，肉眼能观察到尿呈红色，称为肉眼血尿肉眼血尿。均一性红细胞血尿 多为非肾小球性血尿非肾小球性血尿，主要见于肾小球以下部位和泌尿道毛细血管破裂的出血，红细胞未受肾小球基底膜挤压，因而其形态正常。来自肾小管的红细胞虽可受PH及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。非均一性红细胞血尿 多为肾小球性血尿肾小球性血尿，即变形红细胞性血尿，其中的红细胞形态变化与肾小球基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤，各段肾小管内不断变化的
8、ph、渗透压、介质张力、代谢产物对红细胞作用有关。临床意义 均一性红细胞血尿：见于暂时性血尿、泌尿系统自身疾病、生殖系统疾病等，尿液蛋白质一般不增多。非均一性红细胞血尿：见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征等，常伴有尿蛋白增多及管型出现。2.白细胞 尿中性粒细胞呈圆球形，直径1014m，较红细胞大，不染色时的细胞核较模糊，胞质内颗粒清晰可见，无明显蜕变，常分散存在，外形完整。在正常尿中可偶然见到12个白细胞/HPF，如果高倍视野见到5个白细胞或每小时尿白细胞4000个，称为镜下脓镜下脓尿尿。如尿液含大量白细胞，成乳白色，含甚至出现凝块，称为肉眼脓尿肉眼脓尿。闪光细胞（glitter
9、cell）：在低渗条件下有时可见到中性粒细胞胞质内颗粒呈布朗分子运动。由于光折射在油镜下可见灰蓝色发光现象，因其运动似星状闪光，故称为闪光细胞。白细胞检查 脓细胞：是由炎症过程中被破坏、变性或坏死的中性粒细胞形成，其外形多变，细胞质内充满颗粒，细胞核模糊不清，常聚集成团，边界不清。临床意义 中性粒细胞增多：主要见于泌尿系统炎症急性期，如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎等；也见于女性生殖系统炎症分泌物污染尿液。淋巴、单核细胞增多：见于肾移植术后、慢性炎症、新月形肾小球肾炎，应用抗生素、抗癌药物引起的间质性肾炎。急性肾小管坏死时单核细胞减少或消失。嗜酸性粒细胞增多：过敏性、变态反应性疾病可见。3
10、.吞噬细胞 吞噬细胞约为白细胞的23倍，可分为小吞噬细胞和大吞噬细胞。小吞噬细胞来自中性粒细胞，多吞噬细菌等微小物体；大吞噬细胞来自单核细胞称为巨噬细胞，边缘不整齐，胞核呈肾性或类圆形，胞质丰富，胞质内含有大量被吞噬的物体，有时胞质能见到空泡及伸出的阿米巴样伪足。临床意义 尿中吞噬细胞可见于泌尿系统急性炎症，如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴白细胞增多，并伴有脓细胞和细菌。尿吞噬细胞的多少常与炎症程度有密切关系。4.上皮细胞 尿中上皮细胞来源于肾小管、肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和尿道等。可按组织学和形态学进行分类，对泌尿系统病变的定位诊断有重要意义。肾小管上皮细胞 移行上皮细胞 表层移行上
11、皮细胞（大圆上皮细胞）中层移行上皮细胞（尾行上皮细胞）底层移行上皮细胞（小圆上皮细胞）鳞状上皮细胞 肾小管上皮细胞 来自肾小管立方上皮。肾小管上皮细胞形态不一，多为圆形或多边形，又称多边细胞，略大于中性粒细胞（约为1.5倍)；胞核圆形，核膜厚，核突出易见；胞质中可有小空泡，分布不规则，有时件数量不等的含铁血黄素颗粒或脂肪小粒，此时称复粒细胞复粒细胞。临床意义 尿液中一旦增多，即提示肾小管病变。见于：急性肾小管肾炎、肾病综合征、肾小管间质性肾炎症，如肾小管上皮细胞成堆出现提示肾小管有坏死性病变；慢性肾小球肾炎（可见复粒细胞）；肾移植术后1周，尿内可出现较多的肾小管上皮细胞，随后逐渐减少至恢复正常
12、，但如放生排斥反映，则尿中可再度大量出现肾小管上皮细胞；如肾小管上皮细胞中见含铁血黄素，则提示有慢性心力衰竭、肾梗死、血管内溶血等。移行上皮细胞 表层移行上皮：因胞体较大又称大圆上皮细胞，其体积可随器官胀缩状态而变化较大。器官充盈时，脱落细胞体积约为白细胞45倍，多呈不规则圆形，核较小，常居中；器官收缩时，则细胞体较小，约为白细胞的2 3倍，形态较圆。中层移行上皮细胞：又称尾形上皮细胞或纺锤状上皮细胞，体积大小不一，常呈梨形、纺锤形或带尾形，核较大，呈圆形或椭圆形。底层移行上皮细胞：形态较圆，与肾小管上皮细胞统称为校园上皮细胞，但两者有差别，底层移行上皮细胞体积较大，而核较小。肾小管上皮细胞则
13、反之。临床意义 移行上皮细胞增多提示相应部位的病变，如膀胱炎时可见大量大圆上皮细胞；肾盂肾炎时可见大量尾行上皮细胞。鳞状上皮细胞 来自输尿管下部、膀胱、尿道和阴道的表层。是尿液中最大的上皮细胞，形状不规则，多边多角，边缘常卷曲，胞核很小，呈圆形或卵圆形，有时可有2个以上小核，全角化者核更小，甚至不见。这种细胞形体扁平而薄，又称扁平上皮细胞扁平上皮细胞。临床意义 正常尿中可见少量鳞状上皮细胞，如大量增多并伴有白细胞增多，则提示有炎症。女性患者则应排除阴道分泌物混入的位于阴道表层的扁平上皮细胞。三三.尿液管型检查尿液管型检查 管型是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白凝集
14、体，是尿沉渣中最有诊断价值的成分 形成管型的四个条件 原尿中有清蛋白、T-H蛋白 肾小管有浓缩和酸化尿液的能力 尿流缓慢，有局部性尿液淤积 具有可供交替使用的肾单位 蛋白质（白蛋白+T-H蛋白）浓缩、酸化、盐析、凝胶化 透明管型 红细胞 白细胞 上皮细胞 白蛋白+T-H蛋白 白细胞管型 粗颗粒管型 细颗粒管型 蜡样管型 红细胞管型 血红蛋白管型 上皮细胞管型 脂肪性变的上皮细胞+蛋白质 上皮细胞脂肪管型 脂肪管型 透明管型 呈规则的圆柱体，但大小、长短很不一致，通常两边平行，两端钝圆（一端可稍尖细成尾形），平直或略弯曲，甚至扭曲，质地菲薄。红细胞管型 管型基质中嵌入红细胞且多在10个以上，其中
15、红细胞常互相粘连而无明显的细胞界限，有时红细胞形态完整，有时因溶血仅见红细胞残影。白细胞管型 管型中充满白细胞（或脓细胞）且多退化变性或坏死，一般为中性粒细胞，细胞呈球形，有时呈团性重合。肾小管上皮管型 管型内含肾小管上皮细胞，管型中的细胞呈瓦片状排列，可充满管型，细胞大小不等，胞核模糊。颗粒管型 管型基质内含大小不等的颗粒物，外形常较透明管型短而宽大，颗粒轮廓清晰，容易折裂，可有不规则的断端，呈无色、淡黄褐色或棕黑色。按颗粒的粗细可分为粗颗粒管型和细颗粒管型2种。粗颗粒细胞粗颗粒细胞 细颗粒细胞细颗粒细胞 蜡样管型 其外形似透明管型，为蜡烛样浅灰色或淡黄色，折光性强、质地厚、易折断、有切迹或
16、泡沫状，较短而粗，一般略有弯曲，末端常不整齐。脂肪管型 管型内可见大小不等的折光性很强的脂肪滴。临床意义 透明管型 健康人偶见，肾实质性病变时增多 红细胞管型 急性肾小球病变，肾小球出血 白细胞管型 肾脏感染性病变或免疫性反应 上皮细胞管型 肾小管坏死 颗粒管型 肾实质性病变伴有肾单位淤滞 蜡样管型 肾单位长期阻塞，肾小管有严重病变，预 后差 脂肪管型 肾小管损伤，肾小管上皮细胞脂肪变性 Q：尿液中出现何种管型，多提示存在早期肾小球病变？A：红细胞管型。Q：尿液中出现何种管型，多提示存在慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期？A：细颗粒管型。简述镜检出现管型的临床意义？透明管型：见于剧烈运动、发热、麻醉、心功能不全。红细胞管型：提示肾单位内有出血。白细胞管型：提示肾实质有细菌感染性病变。肾小管上皮细胞管型：常见于肾小管病变。颗粒管型：见于肾实质性病变。肾功能不全管型：见于慢性肾小球肾炎晚期尿毒症时，常表示预后不良。脂肪管型：见于慢性肾小球肾炎，尤多见于肾病综合症。蜡样管型：提示肾小管有严重病变，预后差。可见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能不全及肾淀粉样变性时。尿管型基质中含有的主要成分是：T-H糖蛋