1、 尿路感染的诊治尿路感染的诊治 丁水云丁水云 病例 病例一：陈女，75岁，因“脑梗塞后遗症、高血压病、2型糖尿病”住我院康复病区。近两天有尿频、尿痛，无发热、腰疼。尿常规示：WBC2+，镜检WBC2-4/HPF。病例二、肖女，71岁，因“颈椎病、脑梗塞后遗症、冠心病、高血压病、2型糖尿病”住我院康复病区。尿常规示：WBC1+，镜检WBC3-5/HPF。无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰疼。如何处理？目录目录 1 1、概述、概述、分类 2 2、病因、病因、机制、病理生理 3、临床表现 4、辅助检查、辅助检查 5 5、诊断鉴别、诊断鉴别 6 6、部分指南、部分指南(共识共识)的诊断治疗建议的诊断治疗建
2、议 概述概述 定义定义 尿路感染尿路感染(urinary tract(urinary tract infection,UTIinfection,UTI)简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。路炎症。通常，中段尿中某菌体的含量超过通常，中段尿中某菌体的含量超过10105 5个菌落形成单位个菌落形成单位（CFUCFU）/ml/ml时就可确诊为尿路感染时就可确诊为尿路感染。(1)(1)有症状的女性，中段尿中的大肠菌类有症状的女性，中段尿中的大肠菌类10102 2CFU/mlCFU/ml或或非大肠菌类非大肠菌类10105 5CFU/mlCF
3、U/ml。(2 2)有症状的男性有症状的男性，中段尿中菌体中段尿中菌体10103 3CFU/mlCFU/ml。(3)(3)无症状的男性或女性，间隔无症状的男性或女性，间隔1 1周的两次尿培养中，尿周的两次尿培养中，尿菌体均菌体均10105 5CFU/mlCFU/ml。复杂性复杂性UTIUTI 至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异常的为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：（1 1）上尿路感染上尿路感染（结石结石、狭窄
4、狭窄、肿块肿块）、膀胱流出膀胱流出 道阻塞道阻塞（前列腺肥大前列腺肥大、尿道阻塞尿道阻塞）、膀胱排空障碍膀胱排空障碍（神经元性膀胱神经元性膀胱、膀胱憩室膀胱憩室、子宫脱垂子宫脱垂）。（2 2）有持续感染灶的患者有持续感染灶的患者，如前列腺炎如前列腺炎、肾脓肿肾脓肿、肾结石肾结石。长期留置尿管长期留置尿管、或肾造口术用管或肾造口术用管。（3 3）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌体的感免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌体的感染染。（4 4）男性尿感男性尿感。一般认为复杂性一般认为复杂性UTIUTI的治疗至少应持续的治疗至少应持续1414天天，但还未但还未得到随机得到随机、双盲临床试验的充分证实双盲临
5、床试验的充分证实。概述概述 无症状细菌尿无症状细菌尿 是指是指1 1-2 2周内，周内，2 2次尿样检查均发现某菌体超过次尿样检查均发现某菌体超过10105 5CFU/mlCFU/ml。但无任何临床症状。但无任何临床症状。常见于老年人，常见于老年人，女性女性 20%20%男性男性 10%10%年轻人，年轻人，女性女性 5%5%男性男性 0.1%0.1%儿童也可以发生儿童也可以发生 概述概述 无症状细菌尿无症状细菌尿 1 1.无症状妇女之菌尿症被定义为无症状妇女之菌尿症被定义为2 2个连续自排尿中培养出个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而分离菌落数同样细菌菌株，而分离菌落数10105 5 cfu
6、cfu/mLmL(B(B-II)II)。2.2.在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数株且菌落数10105 5 cfucfu/mLmL則被认为有菌尿症則被认为有菌尿症(B B-III)III)。3.3.在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落数一菌株且培养之菌落数10102 2 cfucfu/mLmL则认定有菌尿症则认定有菌尿症(A A-II)II)。菌尿的发生率 1 11 15 51 15 51 120201 135352020404035350 05 510
7、101515202025253030353540401岁65岁65岁女性女性男性男性 流行病学流行病学 尿路感染为院外感染的第尿路感染为院外感染的第2 2位原因，但最近资料显示为位原因，但最近资料显示为第第3 3位位 全球每年全球每年1.51.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为为6060亿美元亿美元 美国每年超过美国每年超过800800万人就诊（多为膀胱炎），超过万人就诊（多为膀胱炎），超过1010万万人住院（多为肾盂肾炎）人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的尿路感染占院内感染的3535-4545，为院内，为院内GNBGNB败血症的败血症的首位原
8、因首位原因,院内尿感约院内尿感约5050-8080系留置导尿管或其它装置所致系留置导尿管或其它装置所致 育龄女性最多见，未婚女性育龄女性最多见，未婚女性2%2%，已婚女性，已婚女性5%5%，孕妇，孕妇7%7%，青年男性极少（青年男性极少（5050岁），老年女性、男性岁），老年女性、男性10%10%，疾病分类 尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎盂肾炎，后者主要为膀胱炎(Cystitis)(Cystitis)。肾盂肾炎。肾盂肾炎(PyelonephritisPyelonephritis)、膀胱炎又有急性和慢性之分。根
9、、膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(Chronic(Chronic pyelonephritispyelonephritis)常由于常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：伴有反流的慢性肾盂肾炎三个类型：伴有反流的慢性肾盂肾炎(反流性肾病反流性肾病););伴有阻塞的伴有阻塞的 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(梗阻性慢性肾盂肾炎梗阻性慢性肾盂肾炎););特发性慢性肾盂肾炎。其中前两种类型尤为常见。特发
10、性慢性肾盂肾炎。其中前两种类型尤为常见。疾病分类 按感染部位：按感染部位：-下尿路下尿路（尿道炎尿道炎、膀胱炎膀胱炎、前列腺炎前列腺炎）-上尿路上尿路（输尿管炎输尿管炎、肾盂肾炎肾盂肾炎、肾脓肿肾脓肿）按发作形式：按发作形式：初发或孤立发作初发或孤立发作 反复发作性感染反复发作性感染(又称再发尿感又称再发尿感)：每年发作：每年发作3 3次或每次或每半年发作半年发作2 2次次(不包括本次发作不包括本次发作)反复发作性感染又分为复发和再感染反复发作性感染又分为复发和再感染:复发：病原菌同前复发：病原菌同前，多发生于停药后多发生于停药后2 2周之内周之内,常提示治疗常提示治疗不彻底不彻底.再感染：病
11、原菌多不同再感染：病原菌多不同，多发生于停药后多发生于停药后2 2周之后周之后。疾病分类 按病程：急性按病程：急性、慢性慢性 按有无基础疾患：单纯性按有无基础疾患：单纯性、复杂性复杂性 按症状：症状性尿感按症状：症状性尿感、无症状菌尿无症状菌尿 发病原因发病原因 尿路感染尿路感染95%95%以上是由单一细菌引起的。其中以上是由单一细菌引起的。其中90%90%的门诊病人和的门诊病人和50%50%左右的住院病人，其病原菌是左右的住院病人，其病原菌是大肠埃大肠埃希杆菌希杆菌，此菌血清分型可达，此菌血清分型可达140140多种，多种，致尿感型大肠致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属
12、同埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;变形变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假 单胞菌、单胞菌、粪链球菌粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者感者;白色念珠菌、新型隐球菌白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血
13、症和败血症败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀 胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。复杂尿路感染的病原菌复杂尿路感染的病原菌(%)(%)病原菌病原菌 非复杂性尿感非复杂性尿感 复杂性尿感复杂性尿感 G-病原菌病原菌 大肠杆菌大肠杆菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌 肠杆菌肠杆菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 其它其它 70-95 1-2 1-2 1 1 1 1 21-
14、54 1-10 1-17 5 2-10 2-19 6-20 G病原菌病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌肠球菌 B族链球菌族链球菌 金葡菌金葡菌 其它其它 5-20或更多或更多 1-2 1 1 5个个/HP)+尿亚硝酸盐实验阳性尿亚硝酸盐实验阳性;清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者10个个/HP;有尿路感染症状者有尿路感染症状者+正规清晨清洁中段尿细菌定量培正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数养，菌落数 10105 5/ml，且连续两次尿细菌计数，且连续两次尿细菌计数 10105 5/ml，两次的细菌及亚型相同者，两次的细
15、菌及亚型相同者;辅助检查辅助检查 尿培养、菌落计数：尿培养、菌落计数：作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性不论菌数多少不论菌数多少;典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌沉渣革兰染色找细菌，细菌1个个/油镜视野。油镜视野。慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影(IVP)见到局灶、见到局灶、粗糙的皮质癫痕，伴有附属的肾乳头收缩的扩张和变粗糙的皮质癫痕，伴有附属的肾乳头收缩的扩张和变钝等征象可确诊。钝等征象可确诊。鉴别诊断鉴别诊断 (1)全身性感染疾病全身性感染疾病 有些尿路感染的局部
16、症状不明显而全有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。，不难鉴别。(2)慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，伴伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病 史，在尿史，在尿路无复杂情况时极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或路无复杂情况时极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时才会发生。尿路功能性梗阻