1、肺肺 通通 气气 肺肺 换换 气气 组组 织织 换换 气气 气体运输气体运输 细胞内氧代谢细胞内氧代谢 O2 CO2 外呼吸外呼吸 内呼吸内呼吸 呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义 外呼吸功能严重障碍 动脉氧分压动脉氧分压（artery oxygen pressure,PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO2增高 生理功能紊乱 代谢障碍 肺肺 通通 气气 肺肺 换换 气气 组组 织织 换换 气气 气体运输气体运输 细胞内氧代谢细胞内氧代谢 O2 CO2 外呼吸外呼吸 内呼吸内呼吸 病因病因 气道阻塞：上呼吸道阻塞、下呼吸道痉挛 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多：心脏病、肺
2、静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉 分类 低氧血症（hypoxemia)型 PaO250mmHg 混合型 病理生理 肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内分流量增加 吸入氧分压降低 氧耗量增加 通气功能障碍 限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限制 阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞 表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2 肺肺 通通 气气 组组 织织 换换 气气 气体运输气体运输 细胞内氧代谢细胞内氧代谢 O2 CO2 弥散功能弥散功能 气道
3、气道 肺泡肺泡 肺动脉肺动脉 毛细血管毛细血管 肺静脉肺静脉 肺泡肺泡 弥散功能障碍弥散功能障碍 概念概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 原因原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现表现：PaO2 PaCO2 通气通气/血流比例血流比例 正常正常 肺泡通气量肺泡通气量/肺血流量肺血流量 (4.2 L)(5.0 L)(4.2 L)(5.0 L)0.84 异常异常 0.84 0.84 肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加 功能性短路功能性短路 通气通气/血流比例失调血流比例失调 低氧血症低氧血症 二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积 气
4、道气道 肺泡肺泡 肺动脉肺动脉 毛细血管毛细血管 肺静脉肺静脉 气道气道 肺泡肺泡 肺动脉肺动脉 毛细血管毛细血管 肺静脉肺静脉 气道气道 肺泡肺泡 肺动脉肺动脉 毛细血管毛细血管 肺静脉肺静脉 气道气道 肺泡肺泡 毛细血管毛细血管 肺静脉肺静脉 正常正常 通气通气 不足不足 血流血流 不足不足 真性真性 分流分流 通气/血流比例失调类型 肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流 正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气 生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%分流小结分流小结 通气分布不均或血流分布不均通气
5、分布不均或血流分布不均 通气和血流配合不当通气和血流配合不当 有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至至0.010.01 有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达1010以上，有的仍接近以上，有的仍接近0.84 0.84 各部分肺泡的各部分肺泡的V/QV/Q比率的变动范围明显扩大，比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围严重偏离正常的范围 肺内分流量增加肺内分流量增加 解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心内的心小静脉 正常占心排出量的 2%-3%似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气 真性分流：解剖分流似
6、解剖分流 分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变，吸氧无效 吸入氧分压不足吸入氧分压不足 纬度高于纬度高于1000010000英尺时，吸入氧分压的降低英尺时，吸入氧分压的降低才有意义才有意义 医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降分压下降 氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等胰腺炎、感染性休克等 主要表现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降 临床表现 低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 血液系统 消化系统 泌尿系统 代谢 高
7、碳酸血症 其他 低氧所致的神经系统症状低氧所致的神经系统症状 眼花、头痛、情绪激动 思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调 烦躁不安、谵妄、抽搐 意识丧失、昏迷、死亡 脑静脉血氧分压 正常：34mmHg 异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危 心血管系统表现心血管系统表现 心血管心血管 心率增快，血压升高 心律失常（窦缓、期前收缩）周围循环衰竭、室颤、停搏 肺血管肺血管 缺氧 肺小动脉收缩 通气血流比例正常 严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高 右心衰 呼吸系统表现呼吸系统表现 低PaO2 主动脉、颈动脉体 呼吸中枢 胸闷、气短，窘迫感 烦躁不安
8、，喘息性呼吸困难 三凹症，呼吸节律紊乱 呼吸浅、漫 呼吸停止 低氧血症的其他表现低氧血症的其他表现 皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀 血液：慢性缺氧 刺激造血（代偿）急性缺氧 凝血、造血 DIC 消化：微血管痉挛 应激性溃疡、肝功 肾脏：缺氧 肾血管收缩 肾功 代谢：线粒体代谢 缺氧或无氧代谢 乳酸增加、代酸 钠泵功能受损 高钾及细胞内酸中毒 急性高碳酸血症的症状急性高碳酸血症的症状 脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼 样震颤 心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水 肿，颈静脉充盈，周围血压下降 呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡
9、失常 原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现 气道阻塞 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒 治疗原则治疗原则 呼吸支持 病因治疗 控制感染 维持循环 营养支持 预防措施 呼吸支持疗法呼吸支持疗法 保持呼吸道通畅 面罩吸氧、辅助或控制呼吸 人工气道建立 氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐 降低吸入氧浓度 机械通气 保证肺泡通气 改善换气功能 体外膜肺氧合 机械通气的适应证 意识障碍、呼吸不规则意识障碍、呼吸不规则 气
10、道分泌物多排痰不畅气道分泌物多排痰不畅 呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或腹胀等）腹胀等）全身状态差全身状态差 严重的低氧血症或二氧化碳潴留严重的低氧血症或二氧化碳潴留 合并多器官功能损害合并多器官功能损害 无创正压机械通气的禁忌证无创正压机械通气的禁忌证 心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停 非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭 严重脑病严重脑病 严重上消化道出血严重上消化道出血 血液动力学不稳定或心律失常血液动力学不稳定或心律失常 面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 不能合作或不能保护气道不能合作或不能保护气道 不能清除
11、气道分泌物不能清除气道分泌物 误吸危险性大的误吸危险性大的 机械通气模式机械通气模式 呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP）压力支持通气PSV 双水平气道正压BiPAP 压力调节容积控制通气PRVCV 成比例辅助通气PAV 适应性支持通气ASV 病因治疗病因治疗 气道阻塞 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒 控制感染控制感染 切断入路切断入路：手、呼吸机、操作 重要手段重要手段：排痰膨肺 细菌培养：血、尿、痰
12、、分泌物、脑脊液 药敏试验：选择最敏感的药物 给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道 预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位 维持循环系统稳定维持循环系统稳定 循环不稳定因素 低氧、肺血管阻力、通气机 监测指标 S-G导管：CO,PA,PCWP,SVO2 PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLW 维持方法 维持循环血容量 强心、利尿 心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等 营养支持营养支持 营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难 低蛋白血症：呼吸肌萎缩 营养支持方式 胃肠道：胃管、空肠 静脉：脂肪乳 急性呼吸衰竭的抢救措施急性呼吸衰竭的抢救措施 保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅 通畅的呼吸道通畅
13、的呼吸道是进行各种呼吸支持治疗的必是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。在重症急性呼吸衰竭要条件。在重症急性呼吸衰竭尤其是意识不清的患者，咽部尤其是意识不清的患者，咽部肌肉失去正常的肌肉张力，软肌肉失去正常的肌肉张力，软组织松弛。舌根后倒均可阻塞组织松弛。舌根后倒均可阻塞上呼吸道（上气道系指自气管上呼吸道（上气道系指自气管隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正气管）。呼吸道粘膜水喉、正气管）。呼吸道粘膜水肿、充血、痰液壅滞，以及胃肿、充血、痰液壅滞，以及胃内容物误吸或异物吸入都可以内容物误吸或异物吸入都可以成为急性呼衰的原因或使呼衰成为急性呼衰的原因或使呼衰加重。保证呼吸道的畅通才能加重。保证呼吸道的畅通才能保证正常通气，所以是急性呼保证正常通气，所以是急性呼吸衰竭处理的第一步。吸衰竭处理的第一步。1、正确的体位、正确的体位 2、有效的气管内负压吸引、有效的气管内负压吸引 3、建立人工气道、建立人工气道 4气道湿化气道湿化