1、热烈欢迎莅临参观指导 解读 中华医学会肝病学分会及感染病学分会联合制订 郑州金域临床检验中心郑州金域临床检验中心 市场部市场部 2 一、病原学 HBV病毒结构示意图 电镜下HBV颗粒 3 HBV感染过程 一、病原学 cccDNA-共价闭合环状DNA 4 HBV基因组结构 一、病原学 5 HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株 P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性 一、病原学
2、6 根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C IFN治疗HBV应答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群 6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV 一、病原学 7 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接
3、触一般不会传染 HBV；经吸血昆虫传播未证实 二、流行病学 8 免疫清除期免疫清除期 非活动或非活动或 低复制期低复制期 再活动期再活动期 不治疗 但应检测 免疫耐受免疫耐受 需治疗 不治疗 但应检测 需治疗 HBVHBV携带者携带者 HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT 肝活检-三、自然史 HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝 HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT/AST+肝活检+HBeAg(HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝 HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA+ALT+肝活检+非活动状态非活动状态 HBsAgHBsAg携带者携带者 H
4、BeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA-ALT/AST-肝活检-9 急性急性 HBVHBV感染感染 慢性乙肝慢性乙肝 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%代偿期肝硬化 5年病死率14-20%青少年和成人期 5-10%12-25%5年 6-15%5年 25-30%婴幼儿期 三、自然史 10 乙型肝炎疫苗预防 -自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 -乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 -新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%
5、-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年 四、预防 11 传播途径预防 -大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；-严格防止医源性传播；进行正确性教育；-对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短 分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会 四、预防 12 意外暴露HBV后预防 -血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查 -主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立
6、即注射HBIG200-400IU，并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g 四、预防 13 对患者和携带者的管理 -医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心(CDC)报告 -对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 -乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关 四、预防 14 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，
7、可诊断为慢性HBV感染 五、临床诊断 慢性慢性 乙型肝炎乙型肝炎 隐匿性隐匿性 慢性乙肝慢性乙肝 乙型肝炎乙型肝炎 肝硬化肝硬化 携带者携带者 慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带 HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性 HBVHBV 感染感染 代偿期 失代偿期 HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程度 分为轻度/中度/重度 分为活动期/静止期 ALT正常 15 慢性乙型肝炎 -HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 -HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg
8、和HBV-DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变 五、临床诊断 16 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化+假小叶形成 -代偿期肝硬化：可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 -失代偿期肝硬化：患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿 五、临床诊断 17 携带者 -慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA为阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 -非活动性HB
9、sAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微 五、临床诊断 18 隐匿性慢性乙型肝炎 -血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 -另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 -诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 五、临
10、床诊断 19 生化学检查 -ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 -血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 -凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 -胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 -白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 -甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC 六、实验室检查 20 轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者 中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间 重度：有明显或持续肝炎症状，实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白
11、32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60%-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度 介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型 21 介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻 度 中 度 重 度 ALT(IU/L)3ULN 3-10ULN 10ULN BIL(mol/L)17.1-34.2 34.2-85.5 85.5 ALB(g/L)35 33-34 32 A/G 1.5-1.3 1.2-1.0 0.9 EP(%)21 22-25 26 PTA(%)79-71 70-61 60-40 22 HBV血清学检测 -HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗
12、-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM -HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 -HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳 六、实验室检查 23 HBV DNA、基因型和变异检测 -HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 -HBV基因分型 -HBsAg耐药突变株检测 六、实验室检查 24 可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查 影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等 七、影像学诊断 25 慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症；炎
13、症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN)肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化 八、病理学诊断 26 介绍：H&E染色病理切片 中度慢性乙型肝炎 肝腺泡内炎症较明显，界面炎症向腺泡内发展 成P-P桥和P-V-P桥 肝小叶 P P P P V V 中央静脉 肝细胞索 门管区 27 介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准 级 汇管区及周围 小叶内 HAI积分 0 无炎症 无炎症 0 1 汇管区炎症 变性及少数坏死灶 1-3 2 轻度碎屑样坏死 变性，点、灶状坏死 4-8 3 中度碎屑样坏死 变性，坏死重，或见桥形坏死
14、9-12 4 重度碎屑样坏死 桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常 13-18 28 介绍：慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准 期 纤维化程度 HAI积分 0 无 0 1 汇管区扩大，纤维化 1 2 汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留 2 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 3 4 肝硬化 4 29 慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键 九、治
15、疗的总体目标 30 抗病毒治疗的一般适应证：HBV DNA105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷贝/ml ALT2ULN；如IFN治疗，ALT10ULN，TBIL2ULN ALT2ULN但肝组织学Knodell HAI4或G2炎症坏死 具有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗 十、抗病毒治疗的一般适应证 31 单项应答 -病毒学应答：指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或 低于检测下限，或较基线下降2log10 -血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转 换，或HBsAg转阴或HB
16、sAg血清学转换 -生化学应答：指血清ALT和AST水平恢复正常 -组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程 度改善达到某一规定值 十一、抗病毒治疗应答 32 时间顺序应答 -初始或早期应答：治疗12周时的应答 -治疗结束时应答：治疗结束时的应答 -持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发 -维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检 测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常 十一、抗病毒治疗应答 33 时间顺序应答 -反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下，HBV-DNA 水平重新升高，或一度转阴后又转为阳 性，可有或无 ALT 升高。有时也指ALT和AST复常 后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除 由其他因素引起的ALT和AST升高 -复发：达到治疗结束时应答，但停药后 HBV-DNA 重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再 度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高 十一、抗病毒治疗应答 34 联合应答 -完全应答(CR)：HBeAg阳性慢性乙肝患者-治疗后ALT恢复正常，HBV-DNA检测不出(PCR法)和HBeA