1、妊娠期和哺乳期合理用药妊娠期和哺乳期合理用药 一、合理用药概述一、合理用药概述 合理使用药物是药物治疗中的重要问题合理使用药物是药物治疗中的重要问题 世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）定义：）定义：患者能够得到适合于他们的临床需要患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方和符合个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）。法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）。这些药物必须是质量可靠、可获得。这些药物必须是质量可靠、可获得。国际公认的医学伦理的基本原则国际公认的医学伦理的基本原则-尊重自主尊重自主 切勿伤害切勿伤害 医疗行善医疗行善 公平正义公平
2、正义 药物治疗药物治疗-两重性两重性 任何医疗措施任何医疗措施-都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来 医务人员恪守的基本原则医务人员恪守的基本原则 把医疗的伤害性降低到最小限度。把医疗的伤害性降低到最小限度。已知风险（已知风险（ADR）治疗风险治疗风险 用药错误（用药错误（ME）-无法避免的无法避免的-可以避免的可以避免的 其他不确定因素其他不确定因素 潜在的、未知的潜在的、未知的风险风险 信息缺失，如年龄、信息缺失，如年龄、性别、人种、药物与性别、人种、药物与药物之间、药物与疾药物之间、药物与疾病之间的相互作用等病之间的相互作用等 损损 伤伤 或或 死
3、死 亡亡 药品缺陷药品缺陷 假劣药品假劣药品 可预防的可预防的AES 合理用药的生物医学标准合理用药的生物医学标准 安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当 药物正确无误药物正确无误 用药指征适宜用药指征适宜 疗效，安全性，使用，价格对病人适宜疗效，安全性，使用，价格对病人适宜 剂量，用法，疗程妥当剂量，用法，疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 调配无误（包括信息提供）调配无误（包括信息提供）病人依从性良好病人依从性良好 合理用药的含义 安全、有效、经济的用药安全、有效、经济的用药 用药是一个完整的过程用药是一个完整的过程 正确诊断正确诊断 对症
4、下药对症下药 正确的开处方正确的开处方 妥善的调配妥善的调配 病人遵从医嘱病人遵从医嘱 负责的随访治疗效果负责的随访治疗效果。妊娠期合理用药 药物治疗的两面性药物治疗的两面性：治病和不良反应 孕妇用药必需考虑到药物对胎儿的影响 药物引起的出生缺陷药物引起的出生缺陷：引起胚胎和胎儿损害的环境化学因素之一 由药物引起的出生缺陷儿占2%-3%。药源性胎儿畸形：药源性胎儿畸形：指药物及其代谢产物在胎儿器官形成期对敏感器官产生的不可逆损害作用。妊娠期合理用药概念 指在给孕、产妇用药前充分考虑其现处于围产期，要兼顾孕产妇、胎儿乃至新生儿损害的同时，对孕产妇所患疾病最有效的药物治疗。妊娠期和哺乳期用药目的
5、有效地治疗孕、产妇的疾病 尽可能得减少药物对胎儿和新生儿影响 减少药物所导致的出生缺陷 药物不良反应 药品不良反应监测管理办法明确规定：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，即为药品不良反应的无关或意外的有害反应，即为药品不良反应，简称ADR(Adverse drug reactions)。ADR不是不是医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。ADR质量事故质量事故 ADR医疗事故医疗事故 ADR个体差异个体差异 药物不良反应（ADR）的具体类型 过度作用 首剂效应 副作用 毒性反应 撤药反应 继发反应 后遗效应 耐药性 药物依
6、赖性 变态反应（过敏反应）特应性反应（特异质反应）致癌作用 致畸作用 致突变作用 药物不良相互作用 1 根据根据WHOWHO统计，全球每年在住院患者中有统计，全球每年在住院患者中有10%10%-20%20%发生发生ADRADR，其中，其中5%5%因严重因严重ADRADR死亡死亡 药源性损害致死占社会人口死亡的第药源性损害致死占社会人口死亡的第4 46 6位，位，约占社会人口的约占社会人口的1/22001/2200。据统计每年在据统计每年在50005000多万住院患者中至少有多万住院患者中至少有250250万万人因人因ADRADR而入院，其中而入院，其中 25255050万人属于严重不良万人属于
7、严重不良反应，约反应，约1919万人因此而死亡。万人因此而死亡。国国 际际 国内外ADR发生概况 2 3 美美 国国 我我 国国 20世纪60年代初期的反应停事件 氨基糖苷类药物导致的听力残疾 我国5千万残疾人中，1/3为听力残疾，病因的6080%是氨基糖苷类抗生素使用不当。21位演员有17位是抗生素所致聋哑。药物不良反应产生的原因 药物药物 方面方面 机体机体方面方面 用药用药方面方面（一）药物方面（一）药物方面 药物及代谢产物；药物及代谢产物；添加剂、稳定剂、添加剂、稳定剂、增溶剂等赋形剂；增溶剂等赋形剂；杂质等。杂质等。（二）机体方面（二）机体方面 种族、性别、年龄、种族、性别、年龄、生
8、理、血型、合并生理、血型、合并症等。症等。（三）用药方面（三）用药方面 药物相互作用；药物相互作用；用药途径用药途径 二、妊娠期用药-（一）（一）妊娠期母体药动学特点妊娠期母体药动学特点 血容量血容量、体液总量体液总量 药物分布药物分布容积容积 血药浓度血药浓度 2、药物的分布、药物的分布 弱酸性药物吸收减少弱酸性药物吸收减少 弱碱性药物的吸收增多弱碱性药物的吸收增多 药物吸收延缓药物吸收延缓 1、药物的吸收、药物的吸收 胃酸分泌减少胃酸分泌减少 胃排空时间延长胃排空时间延长 肠蠕动减慢肠蠕动减慢 吸入性药物：吸收加快，增多；局部给药：吸收增多、加快；晚期下肢血流减慢 胆汁淤积，药物排出减慢胆
9、汁淤积，药物排出减慢；妊娠期肝微粒体酶活性会有较大变化：苯妥英钠（增妊娠期肝微粒体酶活性会有较大变化：苯妥英钠（增强），茶碱（减弱）强），茶碱（减弱）药物与蛋白结合药物与蛋白结合 白蛋白减少白蛋白减少 被内分泌素占据被内分泌素占据 药物与蛋白结合减少药物与蛋白结合减少 游离药物增多游离药物增多 药效增高药效增高 3、药物的代谢、药物的代谢 脂肪脂肪 脂溶性药物分布容积显著增大脂溶性药物分布容积显著增大 4、药物的排泄、药物的排泄 早期：肾小球滤过率增加，药物排泄加快早期：肾小球滤过率增加，药物排泄加快 晚期：仰卧或妊高症，药物排泄减慢晚期：仰卧或妊高症，药物排泄减慢 肝肠循环：葡萄糖醛酸转移酶
10、活性降低肝肠循环：葡萄糖醛酸转移酶活性降低（二）妊娠期胎儿药动学特点 1、胎儿体内药物的吸收、胎儿体内药物的吸收 药物主要以游离态存在；妊娠药物主要以游离态存在；妊娠12周，形成羊水肠道循环。周，形成羊水肠道循环。2、胎儿的药物分布、胎儿的药物分布 胎儿肝脑血流量多，肝脏、心脏、脑的药物浓度较高。胎儿肝脑血流量多，肝脏、心脏、脑的药物浓度较高。3、胎儿体内药物的代谢、胎儿体内药物的代谢 由于胎儿肝药酶缺乏，对药物的代谢能力低：某些药物胎儿的由于胎儿肝药酶缺乏，对药物的代谢能力低：某些药物胎儿的血浓度高于母体血浓度高于母体，代谢产物活性或毒性增加。，代谢产物活性或毒性增加。妥英综合症：苯妥英钠妥
11、英综合症：苯妥英钠 4、排泄、排泄 肾小球滤过率低，排泄慢肾小球滤过率低，排泄慢 水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件）（三）胎盘的功能 气体交换 营养物质供应 排出胎儿的代谢产物 防御功能：病毒，抗体可通过，细菌、衣原体等可形成病灶 合成功能：维持妊娠所需的激素和酶 药物在胎盘的转运和代谢 1.药物转运功能药物转运功能 部位：血管合体膜部位：血管合体膜 方式：简单扩散方式：简单扩散、主动转运主动转运、胞饮胞饮、滤过滤过 影响因素：影响因素：胎盘胎盘 膜厚度膜厚度、膜表面积膜表面积、胎盘血流量胎盘血流量 药物药物 脂溶性脂溶性、分子量分子量、解离度解
12、离度、蛋白结合力蛋白结合力 药物在胎盘的转运和代谢 2.药物代谢功能药物代谢功能 存在多种亚型药物代谢酶存在多种亚型药物代谢酶，能代谢内源物能代谢内源物(如如甾体类激素甾体类激素)和外源物和外源物(环境毒物环境毒物、药物药物)等等。地塞米松不经胎盘代谢地塞米松不经胎盘代谢，用于治疗胎儿疾病；用于治疗胎儿疾病；泼尼松经胎盘代谢活性降低泼尼松经胎盘代谢活性降低，用于治疗孕妇疾病用于治疗孕妇疾病 药物对胎儿的不良影响因素 （1）药物性质 脂溶性药物渗透性大和分子量小的药物易透过胎盘进入胎儿体内。离子化程度越高和分子量越大的药物不易通过胎盘进入胎儿体内。（2）药物剂量 小剂量药物有时只造成暂时的影响
13、大剂量药物可致胎儿死亡 用药持续时间长和重复使用均会加重对胎儿的危害 药物对胎儿的不良影响因素（3）药物的亲和性 药物对胎儿的危害与遗传有关 不同人或不同种类动物胚胎对药物反应不同 如反应停，对人类比动物敏感60700倍（4）与胎龄的关系 胚胎发育各阶段对药物作用有不同的敏感期 药物对胎儿的不良影响因素 （4）与胎龄的关系 受精后两周内 两种结局：两种结局：药物毒性大导致胎儿死亡、流产药物毒性大导致胎儿死亡、流产 或对胎儿发育影响不大，妊娠继续或对胎儿发育影响不大，妊娠继续 据统计，约有据统计，约有50%的胚胎在这个的胚胎在这个时期被各种因素致死，时期被各种因素致死，又称又称最大毒性期。最大毒
14、性期。药物对胎儿的不良影响因素 （4）与胎龄的关系 受精后38周（停经（停经510周）周）胚胎主要器官系统形成的时期，对药物的致畸胚胎主要器官系统形成的时期，对药物的致畸作用最敏感作用最敏感。称为称为药物致畸敏感期药物致畸敏感期 （4）与胎龄的关系 受精8周以后（受精后57天至足月）天至足月）多数器官已分化完成，功能逐渐完善，药物不大可能引起明显的先天畸形。此期如有有害药物影响，可以影响胎儿以后的生长发育和器官、组织正常功能的形成。主要导致功能缺陷和发育迟缓 胎儿的发育阶段与药物敏感性胎儿的发育阶段与药物敏感性 药物对妊娠的影响 受精后1-2周 受精后3-8周 受精8周(孕10周)以后至14周
15、(孕16周)孕16周以后“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。药物药物 各种畸形发生时间与胎龄关系 胎胎龄龄 第第3 3周周 第第4 4周周 第第5 5周周 第第6 6周周 第第7 7周周 第第8 8周周 畸畸 型型 心异位心异位 脐膨出脐膨出 气管食瘘气管食瘘 腿短小腿短小 先天心先天心脏病脏病 先天心先天心脏病脏病 脐膨出脐膨出 缺肢畸形缺肢畸形 半脊椎半脊椎 腕或踝腕或踝脱臼脱臼 室间隔室间隔缺损缺损 短头短头 缺肢畸缺
16、肢畸形形 气管食管气管食管瘘瘘 白内障白内障 兔唇、兔唇、无下颌无下颌 肺动脉肺动脉狭窄狭窄 短手指短手指 并腿畸并腿畸形形 半脊椎半脊椎 腿短小腿短小 白内障白内障 指脱臼指脱臼 鼻骨发鼻骨发骨不全骨不全 顔面裂顔面裂 先天心先天心脏病脏病 腭裂、腭裂、小下颌小下颌 腕或踝脱臼腕或踝脱臼 主动脉主动脉异常异常 短头短头 妊娠期用药 有资料表明，妊娠期间每个孕妇由于误用药物或治有资料表明，妊娠期间每个孕妇由于误用药物或治疗疾病用药疗疾病用药平均用药三至四种平均用药三至四种，甚至有用过十多种药，甚至有用过十多种药物的。物的。一般情况下，一般情况下，母体肝脏和肾脏具有解毒功能母体肝脏和肾脏具有解毒功能，能将药，能将药物及时分解和排出体外，进入胎盘的药物只是一小部物及时分解和排出体外，进入胎盘的药物只是一小部分。分。胎盘对母血中的药物有一定的胎盘对母血中的药物有一定的屏障作用和解毒作用屏障作用和解毒作用，胎儿不一定致病。胎儿不一定致病。当进入胎儿体内的药物浓度大、持续时间长，则会对当进入胎儿体内的药物浓度大、持续时间长，则会对胎儿产生伤害。胎儿产生伤害。药物对胎儿的不良影响药物对胎儿的不良影