1、张丽荣 宫颈异常细胞学的处理 导读 宫颈细胞学检查是确诊宫颈癌前病变的主要方法之一。一般采用阴道窥器通过从宫颈的鳞状上皮和柱状上皮交接处刮取细胞。在显微镜下进行细胞学检查。检查的目的是对脱落细胞的观察。筛查阴道及宫颈感染、宫颈病变、宫颈癌。目前最先进的检测设备是液基细胞DNA定量计算机检测系统（TCT），能发现肉眼所不能观察到的改变。从而显著的提高诊断的阳性率。帮助女性远离宫颈癌的发生。学习目标 了解宫颈细胞学的相关概念。掌握宫颈细胞学的应用和操作方法。熟悉异常宫颈细胞学的处理原则。内容概括 宫颈细胞学基础知识。宫颈细胞学的临床应用。异常宫颈细胞学的处理。宫颈细胞学基础知识宫颈细胞学基础知识
2、宫颈癌流行病学 宫颈癌是女性三大常见恶性肿瘤之一。居女性癌症死因的第四位（发展中国家居第二位）世界范围内每年约有超过50万宫颈癌新发病例。85%以上新发病例及死亡病例在发展中国家（2011年资料）宫颈细胞学基础知识 可见从不典型增生到浸润癌是一个漫长而渐进的过程。通常需要8-10年，一旦形成浸润癌则发展迅速。如不及时治疗。患者将于2-5年内死亡。如在癌前病变时期能及时诊治。则可将癌症消灭在萌芽状态。特别提示：早发现、早诊断、早治疗是降低宫颈癌死亡率行知有效的方法（三早）宫颈癌的筛查 肉眼醋酸 宫颈细胞学 巴氏细胞学 液基薄层细胞学（TCT）TCT+HPV HPV 宫颈细胞学宫颈细胞学 宫颈癌细
3、胞学 液基薄层细胞学检查 CTC 巴氏涂片 巴氏细胞学 PAP Smear,我们通常叫它“巴氏涂片”用特制的经过消毒灭菌的刮板在子宫颈外口与颈管交接处轻轻刮取一周。收集子宫颈脱落细胞。将刮取物涂在特制玻璃片上。立即放入固定液中。对固定后的载玻片用特殊染料进行染色处理（即巴氏染色）在显微镜下观察细胞形态。有无异常细胞或者癌细胞存在。子宫颈脱落细胞学检查结果可以用巴氏I-V级。子宫颈刮片细胞学的巴士染色检查是早期发现宫颈癌的重要手段之一。它因简便易行。受检者无痛苦。收费低而得到普遍推广应用。1941年开始应用。使用后，筛查人口宫颈癌发病率下降70-90%国内1951年引进。细胞学阳性确诊率95.4
4、%。有假阳性和假阴性（取材的部位和方法。制片和阅片）液基薄层细胞学 液基薄层细胞学检测技术（Thinprep cytologic test TCT）液基薄层细胞制片检查系统处理技术诞生于1991年美国等国家，率先应用于妇科细胞学检查。TCT是1996年美国FDA通过。敏感性84%，特异性94%。液基薄层细胞学检查 液基 薄层 取材、涂片 细胞保存液 制片步骤 巴氏图片与TCT 传统玻片和新柏氏TCT玻片 传统玻片传统玻片 新柏氏新柏氏TCT玻片玻片 阻碍观察的血液、粘液、杂志 阻碍观察的成份很少 细胞重叠 薄而均匀的细胞层 约80%的细胞被丢失 几乎收集所有的样本 效果比较 巴氏分级 巴氏分级
5、巴氏分级 级 正常 级 炎症 级 可疑癌 级 高度可疑癌 级 癌 The Bethesda System(TBS)NCI1988年12月12-13日美国马里兰州Bethesda。包括三方面内容：评价图片的质量。描述有关发现、做出诊断。描述对诊断能提供依据的细胞成分和形态特征。2011年新的TBS分类方法。TBS分类 阴性（包括可能伴随着炎症或者良性反应性改变）。鳞状上皮细胞异常。非典型鳞状上皮细胞（ASC）意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）不能排除HSIL的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）低度鳞状上皮内病变（LSIL）相当于轻度非典型增生（CIN2）高度鳞状上皮内病变（HSIL）（
6、相当于中度及重度非典型增生CIN2/3）或原位癌（CIS）鳞癌（SCC）腺细胞异常 非典型腺细胞（ACC）原位腺癌（AIS）腺癌 巴氏分类法与TBS分类法的相关性 Papanicolaous The Behtesda System 阴性 良性细胞改变：正常、感染、反映性改变 核异质细胞 无确诊意义的不典型细胞：ASCUS AGUS 可疑恶性（癌）细胞 低度鳞状上皮内病变（LSIL）：CIN、HPV 高度可疑恶性（癌）细胞 高度鳞状上皮内病变（HSIL）：CIN、恶性（癌）细胞 浸润癌 TCT准确度 宫颈细胞学的临床应用宫颈细胞学的临床应用 TCT的应用 筛查：有性生活史一年以上 21岁+病情监
7、测：宫颈病变治疗后随访。TCT标准操作规范 将扫帚状采集器的中央刷毛部分轻轻的深插入子宫颈的通道内，以便较短的刷毛能够完全接触到子宫颈。柔和地向前抵住采集器，并按同一个时针方向转动归帚状采样器5周整。切勿来回转动。采样后将扫帚状毛刷推入保存液中的小瓶底。迫使刷毛全部散开在液基瓶里上下反复10次。使脱落细胞尽量多的留在小瓶内，然后将毛刷扔掉，扣紧瓶盖。取材注意事项 取样前一天禁止性生活。禁止阴道冲洗和用药。月近期禁止采样。宫颈糜烂。孕期。菜花样肿物。宫颈异常细胞学的处理宫颈异常细胞学的处理 宫颈异常细胞学的处理 处理 正常随诊 炎症对症治疗 ASCUS 3-6个月后复查 HPV检测 直接转诊阴道
8、镜 ASCH LSIL HSIL 阴道镜 个体化护理 细胞学结果 年龄 HPV结果 细胞学阴性伴HPV阳性 21-29岁妇女：不推荐进行HPV检测。对这些妇女有两种可选择的办法：12个月时重复共同检测。如果HPV扔然阳性或细胞学为ASCUS或以上，推荐阴道镜检查：如果双阴性，则推荐在3年时重复共同检测。进行HPV基因分型。如果HPV16或18阳性，阴道镜检查；如果HPV16和18阴性，推荐在一年时重复共同检测。ASC-US 最佳方案是进一步HPV检测。如果HPV检测为阴性，推荐在3年时重复共同检测。如果HPV检测为阳性，推荐阴道镜检查。可选方案：不进行HPV检测。在1年时重复细胞学检查。如果重
9、复细胞检查结果阴性。则推荐恢复3年期间的细胞学筛查；如果重复细胞学检查为ASC-US或以上结果，则推荐阴道镜筛查。21-24妇女：最佳方案是在12个月时进行单独的细胞学检查。可选择的方案是HPV检测，如果检测结果高危型HPV阳性，推荐12个月时重复细胞学检查，不推荐马上进行阴道镜检查或重复HPV检测。65岁及以上妇女：对绝经后妇女ASC-US的处理与一般人群一样。LSIL 一般人群：对未行HPV检测或HPV阳性者。推荐阴道镜检查。如果共同检测结果为细胞学LSIL而HPV阴性最佳方案是在1年时重复共同检测，可选择的方案是直接进行阴道镜检查。21-24岁妇女（含同年龄段的孕妇）：推荐12个月间期的
10、细胞学复查。不推荐阴道镜检查。孕妇（不包括21-24岁的孕妇）：最佳的处理办法是阴道镜检查，也可选择在产后6周行阴道镜检查；不需进行子宫颈管搔刮术（ECC）。绝经后妇女：可选择的处理方法有3种：HPV检测 在6个和12个月时重复细胞学检查 直接行阴道镜检查。ASC-H 5年随访结果CIN2及以上病变在HPV阳性组为38%，而HPV阴性组为9%。无论HPV结果如果，ASC-H妇女均应进行阴道镜检查。HSIL 60%-70%可发生CIN2以上病变，2%的患者可为子宫颈癌。一般人群：无论其HPV结果如果都要进行阴道镜检查。另一个可选择的方案是直接行子宫颈环形电切术（leep术）。21-24岁妇女：对此年年轻组HSIL妇女。推荐阴道镜检查，不宜立即行leep术。小结 宫颈细胞学是筛查宫颈癌的主要方法。异常宫颈细胞学的处理要结合患者年龄和HPV结果来选择。