1、病例分析 主诉：间断浮肿两个月，加重一个月 现病史：两个月前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，随后出现双下肢轻度水肿，伴腰痛、乏力、纳差。未就医。一月前受凉后水肿加重，伴发热（T 38.4OC），咳嗽、咳痰。在县医院检查尿常规：蛋白（+）、红细胞（+/HP），BP 150/100mmHg。诊断为“肾病综合症，合并上呼吸道感染”，给予青霉素（剂量不详）10天，体温正常后加用强的松40mg/d，及雷公藤多甙治疗。症状无明显好转。为进一步诊治来我院。门诊查尿蛋白（+），红细胞（+/HP），24小时尿蛋白定量5.2g,血浆白蛋白27g/L，球蛋白26g/L，Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L
2、。诊断为“肾病综合症”，收入病房。发病以来，体重增加约4Kg，饮食、睡眠无改变，大便无异常。体格检查 T 36.3OC P 88次/分 R 18次/分 BP 140/90mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染、皮疹及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口腔无溃疡。颈软，无抵抗。甲状腺无肿大。气管居中。双肺呼吸音清，未闻及罗音。P88次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。移动性浊音（-），肝脾肋下未触及。脊柱及四肢无畸形。双下肢中度指压凹陷性水肿 辅助检查 尿蛋白（+），红细胞（+/HP）2
3、4小时尿蛋白定量5.2g/L 血浆白蛋白27g/L，球蛋白26g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L 诊断诊断：肾病综合症 诊断依据诊断依据 中度水肿两个月 24小时尿蛋白定量5.2g，尿蛋白（+）ALB 27g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L 处理原则 休息、低盐饮食 糖皮质激素的应用 降压 血小板解聚药及抗凝 必要时肾穿刺 激素疗效欠佳时加用CTX 尿尿 路路 感感 染染 urinary tract infection 概概 述述 定义定义 由于致病的微生物（一般指非特 异性细菌）直接感染所引起的泌 尿道炎症叫尿路感染。发病率发病率 占占人口2%
4、流行病学流行病学 未婚女性 2%已婚女性 5%孕妇 7%老年女性和男性 10%（多为无症状菌尿）分类分类 下尿路感染：尿道炎、膀胱炎下尿路感染：尿道炎、膀胱炎 上尿路感染；肾盂肾炎上尿路感染；肾盂肾炎 复杂性尿感：合并尿路梗阻、尿流不复杂性尿感：合并尿路梗阻、尿流不畅、结石、先天性畸形、膀胱输尿管返流畅、结石、先天性畸形、膀胱输尿管返流或在慢性肾实质疾病等解剖功能异常的基或在慢性肾实质疾病等解剖功能异常的基础上发生的尿路感染础上发生的尿路感染 非复杂性尿感：无泌尿系结构或功能非复杂性尿感：无泌尿系结构或功能异常情况的尿路感染异常情况的尿路感染 病病 因因 致病菌致病菌 大肠杆菌约占60-80%
5、，其他依次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌 致病力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感 致病力不强的细菌也能引起急性复杂性尿感 大肠杆菌 ：无症状性菌尿、首次发生的 尿感、非复杂性尿感 绿脓杆菌：泌尿外科器械检查后（如膀胱 镜、逆行性静脉肾盂造影）和 复杂性尿感 变形杆菌、克雷白杆菌：泌尿系结石合并 感染 金黄色葡萄球菌：血源性败血症致 肾盂肾炎 凝固酶阴性葡萄球菌（白色、柠檬色 葡萄球菌）：性生活活跃期的妇女 尿路感染致病菌多为一种，偶可见 两种以上 发病机理发病机理 感染途径感染途径 上行性感染 血行性感染 机体抗病能力 女性 尿路流通不畅 尿
6、路畸形或功能异常 人体的抵抗力低下 尿路器械的应用 尿道内或尿道口周围炎症 易易感感因因素素 病理改变 急性膀胱炎急性膀胱炎 膀胱粘膜充血、水肿 白细胞浸润 粘膜溃疡出血 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 肾盂肾盏粘膜充血、肿胀 白细胞浸润 小脓肿形成 间质形成化脓病灶 肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落 管腔内有脓性分泌物 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 急性发作时：急性肾盂肾炎病理改变 慢性：结缔组织增生，疤痕形成 肾盂肾盏变形 肾小管变形萎缩 肾血管狭窄 双肾体积不等大、体积缩小、表面凹凸不平 临床表现临床表现 膀胱炎膀胱炎 占尿路感染60%一般无全身感染症状 典型表现 膀胱刺激症 下腹部、耻骨弓上不适感
7、 常有白细胞尿 30%有血尿，甚至肉眼血尿 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 全身表现 泌尿系统症状 腰痛 上输尿管点、腰肋点明显压痛 肾区扣击痛 膀胱刺激症 尿的变化：血尿、脓尿 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 临床表现不典型，复杂，变化多端 可有高血压、肾功能损害 易反复发作 多见于梗阻性肾病和返流性肾病 无症状性菌尿无症状性菌尿 有菌尿而无任何尿感症状 常在尿检时发现 孕妇9%，60岁以上女性10%有此症状 并发症并发症 肾乳头坏死肾乳头坏死 常发生于伴糖尿病和尿路梗阻的肾盂肾炎，可并发革兰氏阴性细菌败血症甚至急性肾衰，表现为高热、剧烈腰疼，肾绞疼，血尿。肾周围脓肿肾周围脓肿 肾皮质感染灶向肾包膜侵犯
8、，穿破可引起肾 周围脓肿，表现为剧烈腰疼、叩疼，甚至局部红肿热痛。实验室及其他检查实验室及其他检查 血常规 尿常规 白细胞尿：离心尿 WBC5/Hp 非离心尿 WBC1/Hp 白细胞计数8106/L 血尿：RBC 3/Hp 约1/61/10的患者呈肉眼血尿 白细胞管型：对诊断上尿路感染有意义。尿细菌学检查尿细菌学检查 尿细菌定量培养 革兰氏阴性菌尿含菌量 105/ml 阳性 1/HP为阳性 符合率90%以上 尿化学检查尿化学检查 亚硝酸盐试验 原理：细菌消耗尿中硝酸盐产生亚 硝酸盐 影象学检查影象学检查 B超超 静脉肾盂造影静脉肾盂造影（IVP）逆行静脉肾盂造影逆行静脉肾盂造影 目的：了解有无
9、尿路先天畸形、梗阻、积水、肾盂肾盏变形等 诊诊 断断 真性菌尿真性菌尿 在排除假阳性的前提下 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 清洁中段尿菌定量培养阳性，如无临床 症状，则要求二次清洁中段尿培养的菌 落数105/mL 且为同一种细菌 才能确诊为真性菌尿 定位诊断定位诊断 膀胱炎膀胱炎 明显的膀胱刺激症状 全身症状不明显 膀胱灭菌冲洗后，尿细菌培养阴性 3日抗生素疗法治愈 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 全身感染的表现和泌尿系症状较严重 致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见 的致病菌 复杂性尿路感染 三日抗菌疗法后复发 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 间歇性尿感反复发作 常发生于尿路有复杂情况时 不典型的全身症状、
10、泌尿系症状 和尿的改变 有持续性肾小管功能为主的肾功 能损害 IVP发现肾脏轮廓改变，肾盂肾盏 变形 鉴别诊断鉴别诊断 全身感染性疾病 尿道综合症 女性患者有尿频、尿痛、尿急，但无真性菌尿 感染性尿道综合症 由致病微生物（支 原体、衣原体）引起的性病，有不 洁性交史，有白细胞尿，夫妻双方 应用米诺环素治疗两周 非感染性尿道综合症 病因未明，多数为 焦虑性神经官能症所致 肾结核肾结核 有肺、腹腔、附睾等肾外结核的病史，尿频、尿急、尿痛的症状更突出，尿细菌培养抗酸染色阳性 结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体阳性 IVP可发现结核病灶的X线征（钙化灶、虫蚀样组织缺损）抗生素治疗无效，抗痨治疗有效 预预
11、 防防 膀胱刺激症明显时口服碱性药物 与性生活有关的反复发作的尿路感染，则性交后排尿服药一次 有膀胱输尿管返流者应养成二次排尿的习惯 积极寻找和去除诱因 治治 疗疗 抗生素的应用 抗生素的选择 细菌对其敏感（最好用杀菌药）首选对革兰氏阴性杆菌，特 别是对大肠杆菌敏感的抗生素 在尿中和血中的浓度高 副作用小，肾毒性低 常用抗生素常用抗生素 磺胺类：SMZ-TMP 喹诺酮类 半合成青霉素 氨基糖甙类 头孢菌素类等 急性膀胱炎急性膀胱炎 单剂疗法 三日疗法 停药一周后复查尿培养，必 要时一月后再复查 急性肾盂肾炎 轻型患者口服给药，重型患者静脉给药 2448h体温不退，应根据药敏试验更换 敏感的抗生
12、素必要时用两种或两种 以上的抗生素联用 疗程两周 顽固性病例应排除复杂性尿感 再发性尿路感染再发性尿路感染 复发 停药一月内发生原发致 再发 病菌的感染 重新感染 停药一月以后新的致 病菌的感染，占80%复杂性尿路感染复杂性尿路感染 临床治愈率低，容易复发。持续性菌尿或反复发作者超过半数。除非纠正易患因素，否则极难治愈，可延长用药时间至六周，必要时用小剂量抑菌疗法维持半年到两年或更长。婴幼儿尿路感染婴幼儿尿路感染 特别是无症状菌尿，多发于5岁以前，约半数存在膀胱输尿管返流，1/3有肾瘢痕形成，导致肾脏发育障碍，甚至最终引起肾衰。故小儿尿路感染应做IVP，纠正尿路器质性梗阻和（或）功能异常，并应服有效药物预防治疗（至少一年）。留置导尿管的尿路感染留置导尿管的尿路感染 掌握插管和留置导尿的适应症 严格无菌操作，密闭引流 有症状者更换导尿管或改为膀 胱造瘘引流，并给予强有 力的抗生素 无症状性菌尿拔管后再治疗 无症状性菌尿无症状性菌尿 非妊娠妇女和老年人有复杂情况不予治疗 学龄前儿童和妊娠妇女应给予治疗 妊娠妇女及时治疗可避免出现症状性肾盂 肾炎，减少妊娠高血压、早产，保护 母婴平安。应选用毒性较小的抗生素 （四环素、氯霉素禁用；磺胺类、喹诺 酮类、氨基糖甙类慎用）预后预后 急性非复杂性尿路感染预后良好，90%以上可迅速痊愈 急性复杂性尿路感染常迁延不愈，演变为慢性肾盂肾炎