1、病史病史 A1216 杜翠杜翠 女女 25岁岁 已婚已婚 参保参保 床位医生床位医生:朱丽朱丽霞。患者于霞。患者于2012年年02-04日因“停经二月余，下腹隐日因“停经二月余，下腹隐痛半月，加重半天”拟以“宫外孕，失血性休克”收痛半月，加重半天”拟以“宫外孕，失血性休克”收治入院。急诊在全麻下行左侧宫角部楔形切除术治入院。急诊在全麻下行左侧宫角部楔形切除术+左左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约侧输卵管切除术，术中见积血及血块约4500ml，见，见一死胎头臀径为一死胎头臀径为13cm，脐带与左侧宫角相连。术后，脐带与左侧宫角相连。术后输输MAP2100ml，血浆，血浆600ml。术后诊断：左
2、侧宫角。术后诊断：左侧宫角部妊娠（破裂型），失血性休克。部妊娠（破裂型），失血性休克。患者血型：患者血型：B（+）患者无家族史，既往体健，育有两子。患者无家族史，既往体健，育有两子。器械检查：器械检查：B超（超（2012-02-04，外院）：腹腔妊娠，宫腔内未见胚胎。，外院）：腹腔妊娠，宫腔内未见胚胎。双顶径双顶径41mm。实验室检查实验室检查：02-04术前术前 02-04术后术后 02-05 血常规血常规 WBC:12.9 HGB:72 WBC:10.19 HGB:82 WBC:10.4 HGB:105 凝血凝血 全套全套 PT:18.4 FIB:1.96 D-2聚体聚体:55 PT:18
3、.2 FIB:0.99 D-2聚体聚体:50 PT:12.5 FIB:1.45 D-2聚体聚体:114 1、02-04入院后急诊在全麻下下行左侧宫角部楔形切除术入院后急诊在全麻下下行左侧宫角部楔形切除术+左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约4500ml，于，于手术室输手术室输MAP1500ml，血浆，血浆600ml。2、回病房予一级护理，监测、回病房予一级护理，监测CVPQ4H，输，输MAP600ml,常常规补液，生命征平稳，规补液，生命征平稳，CVP正常。正常。3、02-05改二级护理，生命征平稳，肛门未排气，自述腹改二级护理，生命征平稳，肛门未排气，自述
4、腹胀，腹痛。留置导尿通畅。胀，腹痛。留置导尿通畅。4、02-05执行执行8:00医嘱静推葡酸钙医嘱静推葡酸钙10ml，10:50电解质提电解质提示血清钙示血清钙1.61mol/l(2.03-2.54)，立即静推葡酸钙，立即静推葡酸钙10ml，12:40复测血清钙复测血清钙1.92mol/l,14:20血清钙血清钙2.09mol/l。治疗经过治疗经过 主要护理诊断主要护理诊断 P1、组织灌流量改变、组织灌流量改变 与大量失血有关与大量失血有关 P2、恐惧、恐惧 与疾病突发有关与疾病突发有关 P3、有感染的危险、有感染的危险 与失血过多，机体抵抗力下降与失血过多，机体抵抗力下降有关有关 P4、导管
5、效能降低、导管效能降低 与留置导尿、与留置导尿、cvc和腹腔负压引和腹腔负压引流有关流有关 P5、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 P6、舒适的改变：腹胀、舒适的改变：腹胀 与术后未排气有关与术后未排气有关 P7、有全身痉挛的危险：与低钙有关、有全身痉挛的危险：与低钙有关 P8、知识缺乏、知识缺乏 缺乏对疾病相关知识的了解缺乏对疾病相关知识的了解 P1、02-04组织灌流改变组织灌流改变 与大量失血有关与大量失血有关 目标：术后目标：术后24小时生命体征平稳。小时生命体征平稳。1、术后密切观察血压、脉搏、呼吸、尿量及、术后密切观察血压、脉搏、呼吸、尿量及CVP的值，及时发现病
6、情变化。的值，及时发现病情变化。2、遵医嘱予、遵医嘱予MAP、血浆输入。、血浆输入。3、观察病人意识、表情以及末梢循环情况。、观察病人意识、表情以及末梢循环情况。4、术后注意伤口敷料有无渗血。、术后注意伤口敷料有无渗血。5、观察引流液的色及量，并做好记录。术后引、观察引流液的色及量，并做好记录。术后引流液如持续为血性及量多，应考虑内出血。流液如持续为血性及量多，应考虑内出血。6、注意保暖。、注意保暖。02-05生命体征平稳。生命体征平稳。P2、02-04恐惧恐惧 与疾病突发有关与疾病突发有关 目标：目标：24小时内恐惧缓解小时内恐惧缓解 1、鼓励病人倾述自己的恐惧，并同情与安慰病、鼓励病人倾述
7、自己的恐惧，并同情与安慰病人。人。2、操作前向病人解释操作的目的及必要性，操、操作前向病人解释操作的目的及必要性，操作时应轻柔，避免加深病人的恐惧。作时应轻柔，避免加深病人的恐惧。3、鼓励病人家属与其交谈，转移注意力，缓解、鼓励病人家属与其交谈，转移注意力，缓解恐惧。恐惧。02-05 病人情绪稳定病人情绪稳定 P3、02-04有感染的危险有感染的危险 与失血过多，机体抵抗力下降与失血过多，机体抵抗力下降有关有关 目标：病人住院期间未发生感染目标：病人住院期间未发生感染 1、监测病人体温情况，如有高温，应及时汇报医生。、监测病人体温情况，如有高温，应及时汇报医生。2、患者留置导尿管期间，应鼓励多
8、饮水，每日会阴护理、患者留置导尿管期间，应鼓励多饮水，每日会阴护理两次。两次。3、负压引流液应及时倾倒，并保持负压状态，倾倒时注、负压引流液应及时倾倒，并保持负压状态，倾倒时注意无菌操作。意无菌操作。4、观察、观察cvc穿刺点有无红肿，渗血渗液，输液时注意无穿刺点有无红肿，渗血渗液，输液时注意无菌操作。菌操作。5、关注病人的伤口，如有渗血渗液、硬结、红肿等，应、关注病人的伤口，如有渗血渗液、硬结、红肿等，应汇报医生及时换药。汇报医生及时换药。6、保持会阴部清洁，勤擦洗勤更换。、保持会阴部清洁，勤擦洗勤更换。02-P4、02-04导管效能降低导管效能降低 与留置导尿、与留置导尿、cvc和腹和腹腔
9、负压引流管有关。腔负压引流管有关。目标：病人住院期间管路通畅。目标：病人住院期间管路通畅。1、妥善固定各管道，并保持通畅，按规定及时、妥善固定各管道，并保持通畅，按规定及时更换。更换。2、鼓励病人多饮水，预防感染，每日两次会阴、鼓励病人多饮水，预防感染，每日两次会阴护理。护理。3、各项操作注意无菌原则。、各项操作注意无菌原则。4、负压引流管保持负压状态，及时倾倒。、负压引流管保持负压状态，及时倾倒。5、使用、使用CVC注意其刻度，是否有效在位，输入注意其刻度，是否有效在位，输入高分子物质后应更换肝素帽。高分子物质后应更换肝素帽。02-05拔除尿管后小便自解。拔除尿管后小便自解。P5、02-05
10、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 目标：患者住院期间有足够的营养摄入目标：患者住院期间有足够的营养摄入 1、术后六小时可进食流质，排气后可进食、术后六小时可进食流质，排气后可进食半流质，病情允许情况下，可鼓励病人进半流质，病情允许情况下，可鼓励病人进食自己喜欢的食物。食自己喜欢的食物。2、告知病人进食富含铁质的食物，如动物、告知病人进食富含铁质的食物，如动物肝脏，绿色蔬菜等。肝脏，绿色蔬菜等。3、遵医嘱使营养药物。、遵医嘱使营养药物。P6、02-05舒适的改变：腹胀舒适的改变：腹胀 与术后未排与术后未排气有关气有关 目标：患者目标：患者2天内腹胀缓解天内腹胀缓解 1、鼓励病人在
11、术后六小时早期床上活动，、鼓励病人在术后六小时早期床上活动，勤翻身。勤翻身。2、术后六小时可进食流质，但需避免牛、术后六小时可进食流质，但需避免牛奶、豆浆等易产气的食物。奶、豆浆等易产气的食物。3、遵医嘱正确补钾，防止胀气。、遵医嘱正确补钾，防止胀气。02-0 患者肛门已排气，腹胀减轻患者肛门已排气，腹胀减轻 P7、02-05有全身痉挛的危险：与低钙有有全身痉挛的危险：与低钙有关关 目标：患者血清钙正常，未发生全身痉挛目标：患者血清钙正常，未发生全身痉挛 1、遵医嘱静脉推注葡萄胎酸钙、遵医嘱静脉推注葡萄胎酸钙 2、定时监测血清钙水平、定时监测血清钙水平 3、备开口器、压舌板、备开口器、压舌板
12、4、保持病房环境安静、保持病房环境安静 02-05患者血清钙正常患者血清钙正常 P8、02-05知识缺乏知识缺乏 缺乏对疾病知识的了缺乏对疾病知识的了解解 目标：病人基本掌握本病的相关知识目标：病人基本掌握本病的相关知识 1、向患者解释发生宫角妊娠的原因，鼓、向患者解释发生宫角妊娠的原因，鼓励病人提出问题并回答。励病人提出问题并回答。2、介绍每日使用的药物及其必要性。、介绍每日使用的药物及其必要性。3、告诉病人本病的预防措施，日常生活、告诉病人本病的预防措施，日常生活应注意个人卫生，如发生腹腔炎症，应及应注意个人卫生，如发生腹腔炎症，应及时就医。时就医。02-定义定义 受精卵在子宫体腔以外着床
13、称异位妊娠。习称宫外孕。异位妊娠异位妊娠宫外宫外孕孕(子宫以外子宫以外)分类分类 异位妊娠异位妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 腹腔妊娠腹腔妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 1、宫角妊娠、宫角妊娠 宫角妊娠为孕卵附着在输卵管口通子宫侧或输卵管间质部，但宫角妊娠为孕卵附着在输卵管口通子宫侧或输卵管间质部，但向子宫腔侧发育而不在间质部发育。宫角妊娠早期常发生流产，向子宫腔侧发育而不在间质部发育。宫角妊娠早期常发生流产，常于常于23月左右发生破裂，出
14、血凶险、危及生命。月左右发生破裂，出血凶险、危及生命。主要临床表现有：（主要临床表现有：（1）停经：子宫角部较输卵管空间大，但）停经：子宫角部较输卵管空间大，但宫角内膜较宫腔内膜薄，受孕后蜕膜发育差，妊娠维持可比输宫角内膜较宫腔内膜薄，受孕后蜕膜发育差，妊娠维持可比输卵管长一些，但能达足月者极少数，多数在卵管长一些，但能达足月者极少数，多数在612周内流产、周内流产、破裂、妊娠终止。（破裂、妊娠终止。（2）腹痛：呈持续性隐痛加剧或突发性疼）腹痛：呈持续性隐痛加剧或突发性疼痛。（痛。（3）阴道出血：胚胎多数向宫腔内生长，破裂流产出血）阴道出血：胚胎多数向宫腔内生长，破裂流产出血经宫腔向外排出，外
15、出血量较多。经宫腔向外排出，外出血量较多。诊断标准：诊断标准：1、腹痛伴子宫不对称增大、继以流产或阴道分娩。、腹痛伴子宫不对称增大、继以流产或阴道分娩。2、直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位。、直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位。3、胎、胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一条即可考虑子宫角妊娠。盘滞留在子宫角部。符合上述任何一条即可考虑子宫角妊娠。其他部位妊娠其他部位妊娠 2、卵巢妊娠、卵巢妊娠 卵巢妊娠是指受精卵在卵巢着床和发育。卵巢妊娠是指受精卵在卵巢着床和发育。临床表现：与输卵管妊娠相似，主要为停经、腹临床表现：与输卵管妊娠相似，主要为停经、腹痛及阴道流血。破裂后可引起
16、腹腔内大量出血，痛及阴道流血。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此术前往往诊断为输卵管妊娠或误甚至休克。因此术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。诊为卵巢黄体破裂。治疗方法：手术治疗，手术应根据病灶范围左卵治疗方法：手术治疗，手术应根据病灶范围左卵巢部分切除，卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧巢部分切除，卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术，手术可在腹腔镜下进行。附件切除术，手术可在腹腔镜下进行。3、腹腔妊娠、腹腔妊娠 腹腔妊娠（腹腔妊娠（abdominal pregnancy）指妊娠位于）指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。可分为原输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。可分为原发性和继发性两类。发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或宫内妊娠但子宫存在缺陷者，胚胎落入巢妊娠或宫内妊娠但子宫存在缺陷者，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着