1、异常子宫出血 STEP 01 STEP 02 STEP 03 STEP 04 定义定义 正常和异常子正常和异常子宫出血相关术宫出血相关术语语、病因新分病因新分类系统类系统 AUB病因诊断病因诊断 流程流程 AUB 9类病因类病因的临床表现的临床表现、诊断与处理诊断与处理 目录 CONTENTS 01 定义 异常子宫出血（AUB）与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。注意：该定义所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包括青春发育前和绝经后出血。02 正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统 周期的规律性周期的规
2、律性 经期出血量经期出血量 周期的频率周期的频率 经期长度经期长度 月经月经 1.正常子宫出血和推荐的正常子宫出血和推荐的AUB术语术语 正常子宫出血即月经，规范正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括的月经指标至少包括4 4个要素：个要素：（1 1）（2 2）（3 3）（4 4）我国暂定的术语标准见下表，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。我国暂定的术语标准见下表，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。正常子宫出血（月经）与正常子宫出血（月经）与AUBAUB术语的范围术语的范围 月经的临床评价指标 术语 范围 周期频率 月经频发 21d 月经稀发 35d 周期规律性（近1
3、年的周期之间的变化）规律月经 7d 不规律月经 7d 闭经 6个月无月经 经期长度 经期延长 7d 经期过短 3d 经期出血量 月经过多 80ml 月经过少 5ml 废除 保留 废用废用“功血功血”一词一词，原因是不同地区原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同的定义和所用诊断检查的资源不同，因因此内涵不一致此内涵不一致。废用子宫出血废用子宫出血、月经过月经过多等定义模糊用语多等定义模糊用语。废除（1 1）经间期出血经间期出血（IMBIMB）；（2 2）不规则子宫出血；不规则子宫出血；（3 3）突破性出血突破性出血（BTB)BTB)：出血较多者为出血出血较多者为出血，量少者为点滴量少者为点
4、滴出血出血。保留 2.废用和保留的术语废用和保留的术语 慢性AUB 急性AUB 指近指近6 6个月内至少出现个月内至少出现3 3次次AUBAUB，医医师认为不需要紧急临床处理师认为不需要紧急临床处理，但需进行但需进行规范诊疗的规范诊疗的AUBAUB。慢性AUB 指发生了严重的大出血指发生了严重的大出血，医师认为医师认为需要紧急处理以防进一步失血的需要紧急处理以防进一步失血的AUBAUB，可见于有或无慢性可见于有或无慢性AUBAUB病史的患者病史的患者。急性AUB 3.提出的新术语提出的新术语 4.FIGO的的AUB病因新分类系统病因新分类系统-PALM-COEIN系统系统 VS PALM 存在
5、结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断。P:子宫内膜息肉（polyp）所致AUB,简称（AUB-P）A:子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB,（AUB-A)L:子宫平滑肌瘤（leiomyoma)所致AUB,简称（AUB-L)包括粘膜下（SM）和其他部位（O）M：子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia)所致AUB，简称（AUB-M)COEIN 无子宫结构性改变 C:全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称AUB-C）O:排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的AUB,（简称AUB-O)E
6、：子宫内膜局部异常（endometrial)所致AUB，（简称AUB-E）I:医源性(iatrogenic)AUB，（简称AUB-I)N:未分类（not yetclassified)的AUB（简称AUB-N）既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能性失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”。任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达式为：单病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤（粘膜下）多病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍 异常子宫出血-排卵障碍 子宫肌瘤（浆膜下）另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌
7、瘤不是目前AUB的病因，则需并列诊断，诊断表达为：5.PALM-COEIN系统与我国原系统与我国原AUB病因分类的比较病因分类的比较 VS 我国原AUB病因分类 既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN系统中的PALM以及部分E、N；PALM-COEIN系统 但PALM-COEIN系统中未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲低、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O,有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。03 AUB病因诊断流程 对AUB患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模
8、式，也就是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠及产褥期相关出血（必要时行血HCG），应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1-3次出血的具体日期进行核对，重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。AUB患者 初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB病因。初诊 AUB病因诊断流程病因诊断流程 （1）确定）确定AUB的出血模式的出血模式：规范询问月经史规范询问月经史 AUB 排除妊娠相关出血排除妊娠相关
9、出血 确定出血模式确定出血模式 月经频发，月经频发，月经过多，月经过多，经期延长，经期延长，不规律月经。不规律月经。经间期经间期 出血出血 月经月经 稀发稀发 月经月经 过少过少 闭经闭经 注：注：AUB:异常子宫出血异常子宫出血 按照闭经指南按照闭经指南6管理管理 （2）子宫频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：）子宫频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，规范查体，经阴道或直肠盆腔检查经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道、子宫颈出血排除阴道、子宫颈出血 有个人或家族出血倾向史有个人或家族出血倾向
10、史 TSHTSH，性激素，性激素 6 6项，项，BBTBBT AUBAUB-O O或或LPDLPD 血常规血常规 使用使用IUDIUD、性激素史、性激素史 AUBAUB-I I 盆腔超声检查盆腔超声检查 子宫内膜癌高危因素子宫内膜癌高危因素 活检，宫腔镜活检，宫腔镜 AUBAUB-M M AUBAUB-E E、AUBAUB-N N 宫腔镜，宫腔镜，腹腔镜腹腔镜CACA125125 AUBAUB-E E、AUBAUB-N N、AUBAUB-L L 血液科会诊血液科会诊 子宫结构异常子宫结构异常 AUBAUB-C C （3）月经过少）月经过少 是是AUB的的1种出血模式，在临种出血模式，在临床上常
11、见。床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊膜对正常量的激素不反应。诊治流程见下表：治流程见下表：月经过少 病史：使用病史：使用OCOC，情绪，情绪，多次刮宫，结核史多次刮宫，结核史 月经过少月经过少 早卵泡期测定性激素早卵泡期测定性激素5 5项，黄体中期项，黄体中期测定测定E E2 2、孕酮、孕酮 伴痛经、伴痛经、宫腔操作史宫腔操作史 扩张子宫颈，扩张子宫颈，分离宫腔粘连，分离宫腔粘连，放置宫内节育器，放置宫内节育器，大剂量雌激素治疗大剂量雌
12、激素治疗 黄体中期、黄体中期、B B超测超测量内膜厚度量内膜厚度 观察治疗观察治疗 均不正常，均不正常，无排卵无排卵 有生育要求有生育要求 孕激素治疗，孕激素治疗，或促排卵治疗或促排卵治疗 均正常均正常 观察，观察，中药活血治疗中药活血治疗 仅内膜薄仅内膜薄 宫腔镜，宫腔镜，内膜活检内膜活检 根据是否有生育要求根据是否有生育要求决定下步处理决定下步处理 结核（结核（-）结核（结核（+）抗结核治疗抗结核治疗 注：性激素注：性激素5 5项包括项包括FSHFSH、LHLH、催乳素（、催乳素（PRLPRL）、雌二醇（）、雌二醇（E E2 2）；）；OCOC：口服避孕药：口服避孕药 （4）月经稀发）月经
13、稀发 月经稀发月经稀发 有生育要求有生育要求 BBT 1个周期，个周期，经过经过59d测定孕酮测定孕酮 无排卵无排卵 有排卵有排卵 无生育要求无生育要求 无生育要求无生育要求 促排卵促排卵 子宫内膜癌高危因素子宫内膜癌高危因素 活检活检 后半周期后半周期 予孕激素予孕激素 观察观察 （5）IMB IMB指有规律、在可指有规律、在可预期的月经之间发生预期的月经之间发生的出血，包块随机出的出血，包块随机出现和每个周期固定时现和每个周期固定时间出现的出血。按出间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流黄体期出血。诊断流程见图程见图
14、5。IMB 经间期出血经间期出血（95%有排卵）有排卵）BBT BBT 对照出血日对照出血日 规范询问病史规范询问病史 排除妊娠、排除妊娠、AUB-I 排除月经频发、排除月经频发、AUB-O 黄体功能不足黄体功能不足 排卵期出血排卵期出血 查体、盆腔检查查体、盆腔检查 血常规血常规 盆腔超声检查盆腔超声检查 不明原因不明原因 宫腔镜宫腔镜 阴道炎、子宫颈炎，阴道炎、子宫颈炎，子宫内膜炎子宫内膜炎 AUB-P，AUB-A，AUB-L，子宫内膜异位症，子宫内膜异位症，剖腹产术后子宫瘢痕缺损剖腹产术后子宫瘢痕缺损 注：注：BBT:基础体温测定；基础体温测定；AUB-I:医源性医源性AUB;AUB-O
15、:排卵障碍相关的排卵障碍相关的AUB；AUB-P:子宫内膜息肉所致子宫内膜息肉所致AUB;AUB-A:子宫腺肌病所致子宫腺肌病所致AUB。4 AUB 9类病因的临床表现、诊断与处理 AUB 4.1 AUB-P 4.2 AUB-A 4.4 AUB-M 4.9 AUB-N 4.8 AUB-I 4.6 AUB-O 4.3 AUB-L 4.7 AUB-E:4.5 AUB-C AUB 9类病因的临床表现、诊断与处理类病因的临床表现、诊断与处理 4.1 AUB-P A U B 子宫内膜息肉可单发或多发、子宫内膜息肉可单发或多发、AUB原因中原因中21%-39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高为子宫内膜息肉
16、。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬的妇女容易出现。临床上血压、使用他莫昔芬的妇女容易出现。临床上70%-90%的子宫内膜息肉有的子宫内膜息肉有AUB，表现为，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（月经过多、不规则出血、不孕。少数（0-12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查超检查发现，最佳检查时间为周期第发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。在宫腔镜下摘除行病理检查。直径直径1cm的息肉若无症状，的息肉若无症状，1年内自然消失率约年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险复发风险3.7%-10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或曼月乐宫内放置以减少复可考虑使用短效口