1、大隐静脉曲张及难治性溃疡大隐静脉曲张及难治性溃疡治疗方案的改进治疗方案的改进 南昌大学附属三三四医院南昌大学附属三三四医院 曾曾 庆庆 黎黎 下肢静脉曲张是临床常见病和多发病，最近下肢静脉曲张是临床常见病和多发病，最近统计我国发病率在统计我国发病率在1040，据此推算，据此推算，应该有超过应该有超过2亿病情程度轻重不同的患者。亿病情程度轻重不同的患者。但是由于许多主客观原因，很多患者未及时但是由于许多主客观原因，很多患者未及时治疗或未得到准确治疗，以至有些患者病情治疗或未得到准确治疗，以至有些患者病情越来越严重越来越严重，最后形成不易治愈令患者非常，最后形成不易治愈令患者非常痛苦的“老烂腿”，
2、有的甚至因血管被腐蚀痛苦的“老烂腿”，有的甚至因血管被腐蚀破损大出血而致休克，危及生命。破损大出血而致休克，危及生命。近百年来治疗下肢静脉曲张公认较好的方法，是采用自上世纪初开始的近百年来治疗下肢静脉曲张公认较好的方法，是采用自上世纪初开始的BabcockBabcock高位结扎加抽剥器抽剥大隐静脉的传统手术方法。但该方法不高位结扎加抽剥器抽剥大隐静脉的传统手术方法。但该方法不足之处是剥脱曲张静脉切口大，并常出现曲张静脉剥脱不干净易复发的足之处是剥脱曲张静脉切口大，并常出现曲张静脉剥脱不干净易复发的情况，以及术中出血多，手术时间长，术后痛疼程度重疤痕大等缺陷。情况，以及术中出血多，手术时间长，术
3、后痛疼程度重疤痕大等缺陷。我院从我院从19961996年年3 3月开始，采用改进了的大隐静脉高位结扎月开始，采用改进了的大隐静脉高位结扎+点式曲张静脉点式曲张静脉抽剥术，并配合使用自主研制的抽剥器，手术中几乎不出血、刀口小、抽剥术，并配合使用自主研制的抽剥器，手术中几乎不出血、刀口小、曲张静脉抽剥比以前干净、术后疼痛程度明显减轻、愈合后几乎看不见曲张静脉抽剥比以前干净、术后疼痛程度明显减轻、愈合后几乎看不见手术疤痕，同时使手术时间从传统的每条肢体手术疤痕，同时使手术时间从传统的每条肢体2 2个多小时缩短到个多小时缩短到3030分钟。分钟。皮肤慢性溃疡是大隐静脉功能不全常见的严重并发症之一，也是
4、临床治皮肤慢性溃疡是大隐静脉功能不全常见的严重并发症之一，也是临床治疗难点，我们根据皮肤溃疡的大小制定了相应的治疗方案，治疗效果良疗难点，我们根据皮肤溃疡的大小制定了相应的治疗方案，治疗效果良好。尤其对于面积大、病程长、长期得不到治愈、又脏又臭的慢性溃疡，好。尤其对于面积大、病程长、长期得不到治愈、又脏又臭的慢性溃疡，近几年我院创造性的使用了负压封闭引流技术（近几年我院创造性的使用了负压封闭引流技术（VSDVSD）得到了较好的治）得到了较好的治疗效果。疗效果。目前国际上，下肢静脉曲张已进入了微创时目前国际上，下肢静脉曲张已进入了微创时代，主要治疗方法有微创抽剥器法、泡沫硬代，主要治疗方法有微创
5、抽剥器法、泡沫硬化剂注射、激光治疗、射频消融、透光旋切化剂注射、激光治疗、射频消融、透光旋切等，每种方法均有其优缺点。等，每种方法均有其优缺点。根据患者病情和经济水平，我院开展了微创根据患者病情和经济水平，我院开展了微创抽剥器法、激光治疗、泡沫硬化剂注射。并抽剥器法、激光治疗、泡沫硬化剂注射。并探讨了各自的优缺点，为临床选择治疗方案探讨了各自的优缺点，为临床选择治疗方案提供了依据。提供了依据。具体内容具体内容 自自1996年始我院对下肢静脉曲张手术和器材进行了年始我院对下肢静脉曲张手术和器材进行了改进，在保证其治疗效果的前提下，删除了不必要改进，在保证其治疗效果的前提下，删除了不必要的手术步骤
6、，配合以自制的静脉抽剥器，使手术时的手术步骤，配合以自制的静脉抽剥器，使手术时间从每条肢体间从每条肢体2个多小时缩短到个多小时缩短到30分钟，手术复发分钟，手术复发率从率从5%降到降到1%。手术方式改变后，既往手术后长。手术方式改变后，既往手术后长长的手术疤痕不见了，术后痛疼程度明显降底，同长的手术疤痕不见了，术后痛疼程度明显降底，同时达到了美容的目的。时达到了美容的目的。改进后的曲张静脉点式抽剥术改进后的曲张静脉点式抽剥术(左左)与传统术式与传统术式(右右)的比较的比较 改进后的曲张静脉点式抽剥术的治疗效果改进后的曲张静脉点式抽剥术的治疗效果 点式曲张静脉抽剥术抽剥的曲张静脉（箭头所示）点式
7、曲张静脉抽剥术抽剥的曲张静脉（箭头所示）手术操作要点手术操作要点 术前应仔细检查病人术前应仔细检查病人,对无下肢肿胀史对无下肢肿胀史,经多普勒超声无创血管检经多普勒超声无创血管检查深静脉通畅或患肢深静脉造影显示通畅者查深静脉通畅或患肢深静脉造影显示通畅者,即可用该种手术方法即可用该种手术方法治疗。治疗。插入剥离器出现阻力时，可轻巧的反复旋转推进即可通过。当行插入剥离器出现阻力时，可轻巧的反复旋转推进即可通过。当行至小腿内侧静脉团时，要注意选择大隐静脉主干，避开分支。注至小腿内侧静脉团时，要注意选择大隐静脉主干，避开分支。注意利用剥离器的弹性，用一手在皮肤外引导，以便通过曲张成团意利用剥离器的弹
8、性，用一手在皮肤外引导，以便通过曲张成团的静脉，一次整段剥脱大隐静脉。如小腿内侧静脉过于迂曲或形的静脉，一次整段剥脱大隐静脉。如小腿内侧静脉过于迂曲或形成团块状，剥离器不能通过，则用点状切口抽剥曲张静脉。成团块状，剥离器不能通过，则用点状切口抽剥曲张静脉。正确使用驱血带，如果术前没有驱净血液或未完全控制住动脉血，正确使用驱血带，如果术前没有驱净血液或未完全控制住动脉血，则术中出血较严重则术中出血较严重,这时只需将驱血带取掉这时只需将驱血带取掉,下肢抬高即可止住血。下肢抬高即可止住血。术后包扎弹力绷带应松紧度适中，每圈均紧密贴切地包裹在肢体术后包扎弹力绷带应松紧度适中，每圈均紧密贴切地包裹在肢体
9、上即可；抬高患肢，鼓励患者进行跖趾伸屈运动，上即可；抬高患肢，鼓励患者进行跖趾伸屈运动，24小时后下床小时后下床活动，可以降低术后深静脉血栓形成的发生率。活动，可以降低术后深静脉血栓形成的发生率。术前标记术前标记 驱血带及止血带的使用驱血带及止血带的使用 大隐静脉高位结扎大隐静脉高位结扎 点式曲张静脉抽剥术点式曲张静脉抽剥术 术毕弹力绷带的使用术毕弹力绷带的使用 术后恢复情况术后恢复情况 自研抽剥器的说明自研抽剥器的说明 手术前在患肢用驱血带驱血后，在大腿中部扎上止血带，使手术前在患肢用驱血带驱血后，在大腿中部扎上止血带，使术中出血明显减少，几乎可在无血状态下手术。但扎上止血术中出血明显减少，
10、几乎可在无血状态下手术。但扎上止血带后以前常用的市场销售的钢丝做的抽剥器则无法使用了，带后以前常用的市场销售的钢丝做的抽剥器则无法使用了，原因是其材料太软不能通过上止血带处。而用普通铜条做的原因是其材料太软不能通过上止血带处。而用普通铜条做的抽剥器又容易折断和造成损伤，另外过去使用的抽剥器抽剥抽剥器又容易折断和造成损伤，另外过去使用的抽剥器抽剥头亦无法通过管径较小的静脉。头亦无法通过管径较小的静脉。经过不断地改进和试验，我们设计了既有钢性又有弹性并且经过不断地改进和试验，我们设计了既有钢性又有弹性并且不容易折断的材料来做抽剥器，使其能够顺利通过大腿中部不容易折断的材料来做抽剥器，使其能够顺利通
11、过大腿中部上止血带处，同时配有不同直径抽剥头，与既往软式抽剥器上止血带处，同时配有不同直径抽剥头，与既往软式抽剥器相比，明显提高了静脉剥除率，缩短手术时间。在相比，明显提高了静脉剥除率，缩短手术时间。在3276条条患肢的手术治疗中，我们发现，使用改进后的抽剥器进行抽患肢的手术治疗中，我们发现，使用改进后的抽剥器进行抽剥手术，曲张静脉的抽剥成功率大大提高了。剥手术，曲张静脉的抽剥成功率大大提高了。抽剥器的研究与改进抽剥器的研究与改进 合并慢性皮肤溃疡治疗方案合并慢性皮肤溃疡治疗方案 合并慢性皮肤溃疡病例，本课题组采用以下治疗方合并慢性皮肤溃疡病例，本课题组采用以下治疗方案：溃疡直径案：溃疡直径2
12、cm，局部清创后外盖凡士林纱布，局部清创后外盖凡士林纱布，围手术期换药治疗；溃疡直径围手术期换药治疗；溃疡直径2cm、5cm，局部，局部清创后一期采用植皮术；溃疡清创后一期采用植皮术；溃疡5cm，局部清创后，局部清创后行行VSD引流术，待局部肉芽组织新鲜后行二期植皮引流术，待局部肉芽组织新鲜后行二期植皮术。术中注意将皮肤溃疡下面的交通支抽剥干净。术。术中注意将皮肤溃疡下面的交通支抽剥干净。对于皮肤溃疡巨大，又臭又脏的患者，创造性的使对于皮肤溃疡巨大，又臭又脏的患者，创造性的使用负压封闭引流技术（用负压封闭引流技术（VSD），促使溃疡创面短期），促使溃疡创面短期生长出新鲜肉芽组织，为二期植皮术创
13、造条件。生长出新鲜肉芽组织，为二期植皮术创造条件。双侧大隐静脉曲张并巨大皮肤溃疡双侧大隐静脉曲张并巨大皮肤溃疡 清创术后行清创术后行VSD引流术引流术 VSD术后溃疡面长出新鲜肉芽组织术后溃疡面长出新鲜肉芽组织 VSD术后溃疡面长出新鲜肉芽组织术后溃疡面长出新鲜肉芽组织 已成功进行植皮已成功进行植皮 已成功进行植皮已成功进行植皮 植皮已完全成活植皮已完全成活 溃疡愈合溃疡愈合 植皮已完全成活植皮已完全成活 溃疡愈合溃疡愈合 实施效果实施效果 1996年年3月至月至2015年年1月在我院接受下肢静脉曲张手术和器月在我院接受下肢静脉曲张手术和器材改进新技术治疗的材改进新技术治疗的4015例，共例，
14、共5376条患肢，均手术成功，条患肢，均手术成功，切口顺利愈合出院；出现皮下血肿及皮下瘀斑切口顺利愈合出院；出现皮下血肿及皮下瘀斑59例；术后单例；术后单侧患肢深静脉血栓侧患肢深静脉血栓1例。例。随访情况：对随访情况：对1996年年3月至月至2015年年1月已治疗月已治疗2715例患者进例患者进行随访，共随访到：行随访，共随访到：2172例，随访率例，随访率80%。术后随访时间：。术后随访时间：115年，在所有的随访病例中局部复发共年，在所有的随访病例中局部复发共22例，复发率为例，复发率为1%，术后溃疡均愈合，术后溃疡均愈合(其中其中45例于术中同时行了植皮术例于术中同时行了植皮术)，色，色
15、素沉着症状均明显减轻或消失。素沉着症状均明显减轻或消失。由于该术式不需复杂昂贵的手术器材，操作简洁易于推广，由于该术式不需复杂昂贵的手术器材，操作简洁易于推广，已先后在我省部分市、县级医院开展，深受患者欢迎，具有已先后在我省部分市、县级医院开展，深受患者欢迎，具有较好的社会效益和经济效益。较好的社会效益和经济效益。目前国际上，下肢静脉曲张已进入了微创时代，主要治疗方目前国际上，下肢静脉曲张已进入了微创时代，主要治疗方法有微创抽剥器法、泡沫硬化剂注射、激光治疗、射频消融、法有微创抽剥器法、泡沫硬化剂注射、激光治疗、射频消融、透光旋切等，每种方法均有其优缺点。根据每位患者的病情透光旋切等，每种方法
16、均有其优缺点。根据每位患者的病情和经济水平进行选择，我院前后开展了激光治疗和经济水平进行选择，我院前后开展了激光治疗60例，泡沫例，泡沫硬化剂注射硬化剂注射28例。泡沫硬化剂注射治疗主要针对轻中度大隐例。泡沫硬化剂注射治疗主要针对轻中度大隐静脉曲张（静脉曲张（CEAP分级为分级为C2级）患者；激光治疗对轻中度大级）患者；激光治疗对轻中度大隐静脉曲张有效，但对于迂曲成团的曲张静脉、曲张静脉管隐静脉曲张有效，但对于迂曲成团的曲张静脉、曲张静脉管径径1cm的患者，有其局限性，（未做高位结扎的）复发率的患者，有其局限性，（未做高位结扎的）复发率较高。微创抽剥器法适合各种下肢静脉曲张患者，效果确切，较高。微创抽剥器法适合各种下肢静脉曲张患者，效果确切，复发率低，可成为该病治疗的金标准。临床工作中，可根据复发率低，可成为该病治疗的金标准。临床工作中，可根据具体情况选择治疗方法。具体情况选择治疗方法。近几年本组处理巨大难治性皮肤溃疡共近几年本组处理巨大难治性皮肤溃疡共11例，创造性的使用例，创造性的使用负压封闭引流技术（负压封闭引流技术（VSD），溃疡创面均在），溃疡创面均在7-14天生长出新天生长