1、病史汇报病史汇报 1.姓名：王天生 性别：男 年龄：78岁 床号：28 住院号201107023 2.系“发现血压升高10年，血糖升高5年，胸闷气促2月加重1周”于2011年4月30日入院 3.既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年，慢性支气管炎史10余年，冠心病病史1年 4.体格检查：T：36 P：65次/分 R：20次/分 BP：124/80mmHg 嗜睡，精神差，贫血貌，双下肢凹陷性浮肿，右下肢明显，（右股静脉置管敷料干燥妥善固定，外露16，官腔无回血），左侧臀部1*2压疮，右侧臀部2*3压疮，骶尾部6*7压疮，左足外踝1*1压疮，右足外踝1*2压疮 5.其他辅助检查：外院查肌酐418
2、umol/l,计算肌酐清除率已达CKD5期 初步诊断：肺部感染 慢性肾脏病CKD5期 心功能不全 慢性支气管炎 6.治疗:维持性血液透析，纠正贫血，抗感染，化痰治疗 7.护理:加强基础护理，气垫床应用，Q2H翻身，减压贴应用 8.入院后辅助检查：5.1 粪便培养：真菌呈优势生长 5.2 痰涂片：5.4 血生化：总蛋白50.5g/l 白蛋白25.00g/l 葡糖糖3.58mmol/l 肌酐329.7umol/l 尿素氮14.85mmmol/l 5.4 血常规：红细胞2.9*1012/l 血红蛋白86.2g/l 5.5 粪便常规：隐血+5.8 粪便常规：隐血+学习目标学习目标 1、说出压疮的概念。
3、、说出压疮的概念。2、叙述压疮发生的原因。、叙述压疮发生的原因。3、说出压疮易发生的部位。、说出压疮易发生的部位。4、说出压疮的评估。、说出压疮的评估。5、叙述压疮各期的临床表现及护理。、叙述压疮各期的临床表现及护理。6、预防压疮的误区。、预防压疮的误区。*压疮的概念是什么？压疮的概念是什么？*压疮（压疮（pressure ulcer）是局部组织是局部组织长期长期受压，血液循环障碍，持续受压，血液循环障碍，持续缺缺血、缺氧血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死而引起的组织破坏和坏死 。压疮压疮(新概念新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或
4、者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。概述概述 皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题 压疮的发生率压疮的发生率 一般住院病人3-14%住院老年人病人发生率10-25%昏迷.截瘫病人发生率24-48%脊髓损伤病人发生率25-85%患病未入院在家中治疗发生率50%（一）压疮的原因（一）压疮的原因 (Cause)Cause)1.1.力学因素力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为），最长承受时间为2h.垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力
5、 摩擦力 损伤深层的皮肤 造成皮肤缺血性损害 损伤表皮 2 2、局部皮肤刺激局部皮肤刺激 3 3、石膏绷带和夹板使用不当、石膏绷带和夹板使用不当 4 4、全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿 （三）好发部位（三）好发部位（Sites)Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。突处。1 1、仰、仰 卧卧 位位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 3 3、俯、俯 卧卧 位位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）2 2、侧、侧 卧卧 位位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节
6、的 内外侧 4、坐位坐位 （二）压疮的评估（二）压疮的评估 患者的一般情况（患者的一般情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）压疮的临床分期压疮的临床分期 压疮的危险因素压疮的危险因素（四）压疮危险性的评估（四）压疮危险性的评估(assessment)(assessment)老年人老年人 瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者瘫痪和意识不清者 营养不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者 水肿及发热病人水肿及发热病人 疼痛疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动
7、者 Braden Braden 量表量表 最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度危险；9 9分分以下以下，极度危险 参数参数身体状况身体状况精神状况精神状况活动能力活动能力灵活性灵活性失禁情况失禁情况结果结果好好一一般般不不好好极极差差思思维维敏敏捷捷无无动动于于衷衷不不合合逻逻辑辑反反应应迟迟钝钝可可走走动动在在别别人人帮帮助助下下可可走走动动坐坐轮轮椅椅卧卧床床行行动动自自如如轻轻微微受受限限非非常常受受限限不不能能活活动动无无失失禁禁偶偶尔尔失失禁禁一一般般情情况况下下尿尿失失禁禁大大小小便便失失禁禁分数分数4321
8、432143214321432114分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险 Norton Norton 量表量表 Waterlow 量表量表 1、伤口评估、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 二维面积二维面积:长长宽宽 测量最长和最宽处。顺着身体纵测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度轴的方向为长，相对的为宽度 使用测量尺使用测量尺 三维面积三维面积:长长宽宽深深 伤口注膜伤口注膜 伤口注水伤口注水 工具：工具：探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/镊镊 结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂,才可測得深度才可測得深度 拍照拍照 头头 脚脚 1、伤口
9、评估、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 潜行深洞行深洞(Undermining)Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。无法用肉眼见到的深部破坏的组织。用无菌棉用无菌棉签测签测量深度量深度 以顺时针方向轻柔地探测以顺时针方向轻柔地探测 量度最深的水平面深度量度最深的水平面深度 如：如：1212点方向有点方向有2 2-3CM3CM的潜行的潜行 1、伤口评估、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 窦道窦道
10、:是异常脓肿通道或脓肿是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端腔导致的通道和盲端.瘘管瘘管:两个空腔器官之间或从两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管通道称瘘管,用顺时针方向表用顺时针方向表示所在伤口位置示所在伤口位置.1、伤口评估、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.2、伤口评估、伤口评估-伤口外观伤口外观 肉芽组织肉芽组织(granulation)granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮 腐肉腐肉
11、(slough)slough)：松散、黄色，失去活力：松散、黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力 表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色 肉压过长肉压过长:肉牙过长肉牙过长,高出皮肤水平高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示描述伤口外观可用百分之几表示,25%,25%50%50%75%75%3、伤口评估、伤口评估-伤口感染 感染伤口的临床特征：感染伤口的临床特征：异味异味 渗出增多或脓性分泌物渗出增多或脓性分泌物 缺失缺失/异常异常/无色的肉芽组织无色的肉芽组织 伤口局部疼痛增加伤口局部疼痛增加 伤口延期愈合伤口延期愈合 伤口边缘的
12、改变伤口边缘的改变 伤口局部红、肿、热伤口局部红、肿、热 可能伴有体温、中性粒细胞的升高可能伴有体温、中性粒细胞的升高 可通过伤口细菌培养来证实可通过伤口细菌培养来证实 压疮的临床分期压疮的临床分期 1.淤血红润期（淤血红润期（度压疮）度压疮）红、肿、热、痛、麻红、肿、热、痛、麻，有，有的无肿热反应。此期皮肤的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为的完整性未被破坏，为可可逆性改变逆性改变，及时去除病因，及时去除病因可阻止压疮的发展。可阻止压疮的发展。2.2.炎性浸润期（炎性浸润期（度压疮）度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环红肿部继续受压，血液循环
13、得不到改善，受压皮肤转为得不到改善，受压皮肤转为紫红紫红，皮下产生，皮下产生硬结硬结，皮肤，皮肤因水肿变薄而出现因水肿变薄而出现水泡水泡，此，此时极易破溃，显露出潮湿红时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。润的创面。3、溃疡期、溃疡期 浅度溃疡期：浅度溃疡期：表皮水泡破溃，表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有渗出液，感染后有 脓液覆盖溃疡形成脓液覆盖溃疡形成 坏死溃疡期：坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。压疮的敷料选
14、用压疮的敷料选用 透明贴透明贴 溃疡贴溃疡贴 渗液吸收贴渗液吸收贴 皮肤保护膜皮肤保护膜 1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。期压疮伤口护理期压疮伤口护理 方案方案1 -在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用使用 方案方案2 -用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥 -将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM -必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿)方案方案3 -用生理盐水清
15、洁,待干燥 -用薄型水胶体敷料覆盖 -5天左右更换或粘贴不牢时更换 II期压疮伤口护理期压疮伤口护理:小水疱小水疱(直径小于直径小于5MM)方案1 -用生理盐水清洁,待干燥 -用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换 方案2 -用生理盐水清洁,待干燥 -用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换 II期压疮伤口护理期压疮伤口护理:大水庖大水庖(直径小于直径小于5MM)-消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体 -粘贴透明膜 真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的II期压疮期压疮 -可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴 有坏死组织有坏死组织/腐肉
16、、硬痂腐肉、硬痂彻底清创彻底清创,去去除坏死组织除坏死组织,减少感染减少感染 伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则 坏死组织存在：坏死组织存在：1.影响伤口评估影响伤口评估 2.影响肉芽的生长影响肉芽的生长 3.影响伤口收缩影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长促进细菌的生长 6.产生臭味产生臭味 清除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的 溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理 溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理 焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）方案1：用生理盐水清洁伤口,干燥 用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化,每次换药,用剪刀剪除坏死组织,方案2：用生理盐水清洁伤口,干燥 水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织,溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 方案：用生理盐水清洁伤口,干燥 使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口 每4