1、 发热待查发热待查 病例讨论病例讨论 王王 芳芳 浙大一院北仑分院浙大一院北仑分院 肝病感染科肝病感染科 20152015-1212-2424 病病 史史 介介 绍绍 一般情况：一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10月30日入院。主诉：主诉：发热发热、寒战、寒战1 1天天 现病史：现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室，测体温 39.4，急诊血常规提示WBC 11.3109/L，N 92.0%，考虑“感染性发热”，予抗
2、感染、补液及对症处理，20:01血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染性休克”收住入院。既往史：既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有“脑梗塞”病史，余无殊。个人史：个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。入院入院查体：查体：体温 37.4，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋
3、下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。辅助检查：辅助检查：2015.10.302015.10.30 生化生化：ASTAST 3636U/LU/L，CrCr 8888 mol/Lmol/L，BUNBUN 7 7.5 5mmol/Lmmol/L，CKCK 142142U/LU/L，CKCK-MBMB 7 7.1 1U/LU/L，LDHLDH 295295U/LU/L，NaNa +137137.4 4mmol/Lmmol/L，K K+4 4.2 2mmol/Lmmol/L，ClCl 102102.2 2mmol/Lmmol/L。血常规血常规：WB
4、CWBC 1111.3 31010 9 9/L/L，N N 9292.0 0%，L L 4 4.4 4%，E E 1 1.4 4%，RBCRBC 4 4.06061010 1212/L/L，HBHB 129129g/lg/l，PLTPLT 1821821010 9 9/L/L。尿常规：尿常规：尿白细胞尿白细胞 +，隐血隐血、蛋白阴性蛋白阴性。PTPT:1111.0 0s s，D D-二聚体二聚体 93809380ug/lug/l。胸部胸部CTCT平扫：平扫：左肺上叶舌段渗出性改变左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节两上肺小结节，两侧少量胸腔积液两侧少量胸腔积液，心脏增大心脏增大。2015.10
5、.312015.10.31 血 常 规：血 常 规：WBCWBC 1616.3 31010 9 9/L/L，N N 1515.50501010 9 9/L/L，N N 9595.4 4%，HBHB 132132g/Lg/L，PLTPLT 1551551010 9 9/L/L。生化：生化：肝酶正常肝酶正常，ALBALB 3737.8 8g/Lg/L，GluGlu 7 7.0808mmol/Lmmol/L，CKCK 686686U/LU/L。肌酐肌酐100100 mol/Lmol/L。肌钙蛋白肌钙蛋白I I 0 0.0101ng/mLng/mL，N N端端B B型利钠肽原型利钠肽原 382382p
6、g/mLpg/mL。CRPCRP 139139.3 3mg/Lmg/L。降钙素原降钙素原 1717.1919ng/mL(ng/mL(参考参考 0 0.0505)。血浆血浆D D二聚体二聚体 54305430ug/Lug/L FEUFEU。肿瘤标志物肿瘤标志物、肥达氏反应肥达氏反应、血液疟原虫血液疟原虫、粪便常规粪便常规、尿尿常规常规、呼吸道病毒抗体呼吸道病毒抗体、甲状腺功能甲状腺功能、结核抗体结核抗体、抗核抗核抗体均阴性抗体均阴性。ESRESR、ASOASO正常正常。讨论讨论1 初步诊断？初步诊断？治疗方案？治疗方案？初步诊断：初步诊断：1.感染性休克感染性休克 2.高血压高血压 极高危极高危
7、 高血压性心脏病高血压性心脏病 治疗方案：治疗方案：“泰能针“泰能针 0.5 q8h ivgtt”抗感染”抗感染“多巴胺针多巴胺针”维持血压维持血压 对症对症 2015.11.3 4个个血培养：血培养：大肠埃希菌大肠埃希菌，产产ESBL。修正诊断：修正诊断：1.脓毒脓毒血症血症 感染性休克感染性休克 2.高血压高血压 极高危极高危 高血压性心脏病高血压性心脏病 根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。治疗效果治疗效果 体温高峰下降体温高峰下降，血压稳定血压稳定，尿量正常尿量正常，于于2015.11.3停用多巴胺停用多巴胺。但是但是，其后体温仍反复波动其后
8、体温仍反复波动，且腰痛明显且腰痛明显。体温表体温表 腰痛腰痛 腰痛腰痛 腰痛腰痛 腰痛腰痛 进一步检查进一步检查 泌尿系泌尿系B超超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。见明显扩张积水。腰椎腰椎MR平扫平扫：腰椎退行性改变。：腰椎退行性改变。腹部增强腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。心脏心脏B超超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣
9、后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。轻度返流。多次血培养多次血培养 阴性阴性 尿常规未见白细胞，尿培养阴性尿常规未见白细胞，尿培养阴性 炎症指标：如炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转有明显好转 复查肝肾功能、心肌酶谱复查肝肾功能、心肌酶谱 正常正常 T-spot 阴性阴性 讨论讨论2 发热反复、腰痛原因？发热反复、腰痛原因？体温表体温表治疗治疗 +磷霉素磷霉素 密钙息密钙息 泰能泰能 DCDC输液输液 讨论讨论3 下一步诊疗？下一步诊疗？PET-CT：膀胱及：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢糖代谢FDG值明显升高，肿瘤首先考虑。值明显升高，肿瘤首先考虑。诊断：诊断：1.1.膀胱癌伴骨转移膀胱癌伴骨转移 2.2.脓毒血症脓毒血症 感染性休克感染性休克 3.3.高血压高血压 极高危极高危 高血压性心脏病高血压性心脏病 发发 热热 发热、畏寒寒战，血象、发热、畏寒寒战，血象、CRPCRP、PCTPCT高，血培养阳性，感染明确高，血培养阳性，感染明确 抗感染效果不理想抗感染效果不理想，存在感染外存在感染外的其他原因的其他原因？PCTPCT的临床意义的临床意义 谢谢聆听！谢谢聆听！