1、如何迎接医院等级评审 广东省临床检验中心 邹伟民 第七条第七条 我省医院评审工作在二、三级医院中开展。三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院（区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等）。企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。第八条第八条 二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。第十六条第十六条 评审采取医院自行申报，评审委员会组织考核评审的方式。（一）自查申报。医院根据广东省医院评审标准和评价细则（三级、二级）先行自查自评，自评得分达到申请等级标准
2、的，经同级卫生行政部门审核同意，向医院评审委员会办公室提交申请材料，包括：（1）自查评审报告。（2）自查评分结果。（3）评审申请书。（二）资格审查。医院评审委员会办公室对医院提交的材料在两个月内进行资格审查。一、医院管理一、医院管理（一）科室设置（一）科室设置（10分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。2 查资料，现场检查。每缺一科扣1分。一、医院管理一、医院管理（二）人力资源（二）人力资源（20分）分）评审
3、标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 7、医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。一、医院管理一、医院管理（六）信息管理（六）信息管理（20分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 1、有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度及操作规程。2 检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；建立专职管理机构(信息中心等)和岗位职责，该机构不能挂靠其他部
4、门内；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。无规划或计划扣0.5分；无预算扣0.5分；无专职管理机构和岗位职责扣0.5分；机构挂靠其他部门内扣0.5分；无规章制度和操作规程扣0.5。2、根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。要有内容丰富的医院网站。2 根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。医院未建信息网络扣2分，未建立医院网站扣1分，网络建设不完善的根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2
5、分。一、医院管理一、医院管理（八）医疗设备管理（八）医疗设备管理（15分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 1、有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。4 设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。2、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4 查核3一5件100万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。(注意：并没有说要人员上岗证)二、医疗质量管理二、医疗质
6、量管理 （一）医疗管理（一）医疗管理（4242分）分）1 1、医疗质量管理体系、医疗质量管理体系（8 8分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果（2）医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出持续改进意见。对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。（3）建立医疗质量
7、管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分；工作职责不到位扣1分。二、医疗质量管理二、医疗质量管理 （一）医疗管理（一）医疗管理（4242分）分）3 3、医疗技术管理、医疗技术管理（1010分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 医疗技术按照医疗技术临床应用管理办法实施，医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范
8、围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。1 按医疗技术临床应用管理办法要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目扣1分。(2)医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分。（三）临床检验管理（三）临床检验管理（20分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果
9、判定结果 1、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。床旁检验质量纳入临床实验室统一管理。2 查院内是否有两个以上实验室开展同一检验项目；非临床实验室收检验费并出具报告；对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对。1项不符合要求扣1分。2、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例，临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。2 实验室布局流程符合生物安全要求(查人流、物流，清洁区、污染区分开等)。制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理，消毒等各项制
10、度及规程。对工作人员进行安全防护知识培训（培训内容、参加人员签字、考核等记录）。有防止意外事故的应急预案。微生物室配置符合要求的生物安全柜。配备必要的安全设备和个人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人保管使用制度及有无紧急通道导向标志。1项不符合要求扣0.5分。（三）临床检验管理（三）临床检验管理（20分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 3、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。临床实验室有LIS系统或有明确规划建立LIS系统。3 查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。查LIS
11、系统。不能提供24小时检验服务扣0.5分。没有LIS扣0.25分；没有规划扣0.5分。4、检测系统的完整性和有效性，检测试剂符合国家有关规定。1 检测系统（仪器设备、试剂、校准品）经有效性评价。是否有校准程序及记录。强制性年检的仪器设备有无年检。对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准。试剂是否符合国家有关规定，不使用未经批准的设备与试剂。1项不符合要求扣1分。（三）临床检验管理（三）临床检验管理（20分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 5、分析前质量保证措施：有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。标本接收有标准操作规程。有不合格的标本的处理
12、程序。医疗机构有分析前保证措施及实施情况。3 查操作规程,到相关科室现场检查。查标本接受SOP文件及接受记录。查不合格标本据收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间)。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况,向检验及护理人员了解分析前注意事项；查检验科和各相关科室部门的沟通、配合。1项不符合要求扣1分。6、室内质量控制：开展室内质控的情况，室内质控有程序并切实可行，失控判断有规则。对失控原因分析及时，处理恰当。质控数据管理良好，室内质控有定期检查分析。4 查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。各项定量测定是否均开展室内质控。未开展质控项目是否有比对及记
13、录。现场检查室内质控记录(定量测定用L-J或多规则、尿液1个量级等)。查失控分析、处理记录。查科室负责人检查记录。查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限（3年）1项不达到要求扣1分。（三）临床检验管理（三）临床检验管理（20分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 7、室间质评：按规定参加卫生部和省临床检验中心组织的室间质评。室间质评不合格项目要有分析、处理程序、改进措施。室间质评合格率及证明文件。2 查阅相关记录。1项不达到要求扣1分。8、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。实施“危急值报告”制度。2 抽查10份检验报告单，检查报告的准确性、及时
14、性及审核记录。实施“危急值报告”制度的执行情况，并查急诊、ICU等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。发现无危急值报告制度在（医疗服务安全4）处扣分。1项不符合要求扣0.5分。（三）临床检验管理（三）临床检验管理（20分）分）评审标准评审标准 分值分值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 9.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为90%。1 发问卷调查。1项不达到要求扣1分。广东省三级医院医技科室技术标准广东省三级医院医技科室技术标准 三三 检验科检验科 考 核 内 容 1.血液学、出血性疾病的特殊检查如：血小板功能、凝血因子有关试验。纤维蛋白溶解试验 循环抗凝物质检查等 溶血性疾病的
15、特殊检查及骨髓细胞的特殊染色。2.A、B亚型，RH血型、其它血型鉴定以及血型血清检查。3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床免疫的检查项目，实验手段要有一定的先进性，并应有相应的仪器设备。4.临床各种细菌标本的培养,分离及鉴定要求到属,部分要到种 5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。6.参加卫生部及省、市、临床检验中心的室间质评、成绩优秀或合格并有严格的室内和室间质量控制。（五）临床用血管理（五）临床用血管理（10分）分）评审标准评审标准 分分值值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 1、落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试用）、临床输血技术规范等有关法律和规
16、范。1 医院落实和执行献血法、医疗机构临床用血管理办法（试用）临床输血技术规范医院感染管理办法等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.5分。（五）临床用血管理（五）临床用血管理（1010分）分）评审标准评审标准 分值分值 检查方法检查方法 判定结果判定结果 2、设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。2 2 检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目。开展成分输血比例90。为临床提供24小时用血的服务。无24小时值班记录扣1分。提供成分输血服务。成分输血小于90%扣1分。提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务 缺1项扣0.5分 检查医院有无非法擅自采血。医院有非法擅自采血扣2分 3、建立输血质量全程监控 1 1 检查输血管理委员会会议记录、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况。无会议记录质量监督制度扣1分,无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理