1、如何在肺内占位性病变中如何在肺内占位性病变中发现肺癌发现肺癌 湘雅医院2009年6月 检查程序检查程序 正侧位胸片（摄片质量必须符合要求）正侧位胸片（摄片质量必须符合要求）发现肺内占位性病变后，常规抗炎发现肺内占位性病变后，常规抗炎7-10天后，天后，重新做原始检查（正侧位胸片）重新做原始检查（正侧位胸片）观察病灶变化，缩小为炎性病灶，继续原治疗观察病灶变化，缩小为炎性病灶，继续原治疗 没有变化，建议没有变化，建议CT 这一检查策略，可以节省检查费用，减少不必要这一检查策略，可以节省检查费用，减少不必要的放射线暴露，如果病变是恶性的，短暂的时间的放射线暴露，如果病变是恶性的，短暂的时间耽搁（耽
2、搁（7-10天）不会产生严重的后果天）不会产生严重的后果 Wallace TM Field Guide to the Chest X-RayM.Lippincott Williams&Wilkins Inc,2001 如何做如何做CT检查检查 不要选择高分辨不要选择高分辨CT（HRCT)HRCT的适应症：的适应症：1、观察支气管扩张、观察支气管扩张 2、观察肺间质病变、观察肺间质病变 3、判断肺结核病变有无活动性、判断肺结核病变有无活动性 4、利用、利用HRCT的高空间分辨率识别病变与胸膜的关系的高空间分辨率识别病变与胸膜的关系 HRCT应用于占位性病变的唯一价值应用于占位性病变的唯一价值 必
3、须增强必须增强 选择多层螺旋选择多层螺旋CT，进行三维重建，必要时灌注扫描，进行三维重建，必要时灌注扫描 肺小结节及微小结节可行靶扫描和靶重建肺小结节及微小结节可行靶扫描和靶重建 骨算法骨算法 薄层薄层 宽层距宽层距 高空间分辨率高空间分辨率 利用利用HRCTHRCT的高空间分辨率识别病变与胸膜的关系的高空间分辨率识别病变与胸膜的关系 HRCTHRCT应用于占位性病变的唯一价值应用于占位性病变的唯一价值 小视野扫描 常规视野扫描 靶扫描：靶扫描：包含小视野薄层螺旋容积扫描包含小视野薄层螺旋容积扫描 如何分析获得的影像资料结果如何分析获得的影像资料结果 胸片是影像学诊断的基础胸片是影像学诊断的基
4、础 要重视对肺门结构的观察要重视对肺门结构的观察 看胸片，不注重肺门，只看到了看胸片，不注重肺门，只看到了30%胸片是制定胸片是制定CT扫描程序的重要依据扫描程序的重要依据 如何分析获得的影像资料结果如何分析获得的影像资料结果 1.李丙华，熊曾，刘进康李丙华，熊曾，刘进康.以扫帚征为主要表现的左上肺中央型肺癌以扫帚征为主要表现的左上肺中央型肺癌X线及线及CT对对比研究比研究.医学临床研究，医学临床研究，2007，24（11）：）：1935-1938.2.肖海清，熊曾，曾纪珍肖海清，熊曾，曾纪珍.胸片上胸片上“扫帚征扫帚征”对左上肺中央型肺癌的诊断价值对左上肺中央型肺癌的诊断价值.中中华临床医学
5、杂志，华临床医学杂志，2007，8（6）：）：5-8.如何分析获得的影像资料结果如何分析获得的影像资料结果 要求影像科医生尽可能的合理使用后处理要求影像科医生尽可能的合理使用后处理技术显示病变的特征性征象技术显示病变的特征性征象 识别基本影像征象，把握其病理意义识别基本影像征象，把握其病理意义 建立缜密的诊断思维，综合分析建立缜密的诊断思维，综合分析CT提供的提供的影像学信息影像学信息 与临床密切结合，分析符合点和矛盾点与临床密切结合，分析符合点和矛盾点 做出初步诊断，制定治疗方案，并动态观做出初步诊断，制定治疗方案，并动态观察患者对治疗方案的反应，必要时修正初察患者对治疗方案的反应，必要时修
6、正初步诊断，给出最终诊断步诊断，给出最终诊断 影像学后处理技术在病变显示中的应用影像学后处理技术在病变显示中的应用 M-81岁，体检常岁，体检常规胸片，未发现规胸片，未发现病变，被遗漏，病变，被遗漏，5mm层厚层厚CT扫扫描，右上叶小结描，右上叶小结节，难以定性。节，难以定性。必须进一步寻找影像证据！必须进一步寻找影像证据！SSD MPR 三维表面重建（三维表面重建（SSD）示病灶）示病灶表面形态凹凸不平，与支气管表面形态凹凸不平，与支气管关系密切。关系密切。多平面重建（多平面重建（MPR）显示病）显示病灶位于小支气管之间，并起源灶位于小支气管之间，并起源于其中一支支气管壁，不均匀于其中一支支
7、气管壁，不均匀性环形生长，病变向腔外生长，性环形生长，病变向腔外生长，推挤邻近支气管，并形成一小推挤邻近支气管，并形成一小结节，向腔内生长，导致管腔结节，向腔内生长，导致管腔狭窄和阻塞。狭窄和阻塞。肺癌 影像学后处理技术在病变显示中的应用影像学后处理技术在病变显示中的应用 多平面重建（MRP）显示支气管征，该例为低分化腺癌 最小密度投影(MIP)显示血管聚集征，该例为中分化鳞癌 容积成像（VR）显示 胸膜凹陷、结节形态，该例为细支气管肺泡癌 识别影像征象，建立诊断思维识别影像征象，建立诊断思维 先将肺内病变按部位分为中央型和周围型先将肺内病变按部位分为中央型和周围型 中央型易获取病理资料，临床
8、容易确诊中央型易获取病理资料，临床容易确诊 中央型肺癌的影像表现：中央型肺癌的影像表现：直接征象：肺门肿块直接征象：肺门肿块 间接征象：间接征象：“三阻征三阻征”阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿 应注重对支气管形态的观察应注重对支气管形态的观察 要注意全面观察，不要遗漏，尤其是胸廓骨骼、甲要注意全面观察，不要遗漏，尤其是胸廓骨骼、甲状腺、腋窝、锁骨上淋巴结、膈脚后间隙有无病变，状腺、腋窝、锁骨上淋巴结、膈脚后间隙有无病变，观察主肺动脉窗判断喉返神经有无受累，观察膈的观察主肺动脉窗判断喉返神经有无受累，观察膈的位置和有无矛盾运动判断膈神经有无受累。位置和有无矛盾运动判断膈神经
9、有无受累。中央型肺癌的影像学表现中央型肺癌的影像学表现 直接征象：直接征象：肺门肿块肺门肿块 间接征象：间接征象：背肺门侧背肺门侧 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 阻塞性肺不张阻塞性肺不张-左上叶中央型肺癌左上叶中央型肺癌 新月征：新月征：左上叶肺不张左上叶肺不张(向前、向内、向下移向前、向内、向下移)，下叶代偿性，下叶代偿性气肿向后上膨胀，正位胸片见不张肺的上外方呈透亮影气肿向后上膨胀，正位胸片见不张肺的上外方呈透亮影.阻塞性肺不张阻塞性肺不张-左上叶中央型肺癌左上叶中央型肺癌 应注重对支气管形态的观察应注重对支气管形态的观察 肺癌常侵犯气道，显示气道变化是肺癌常侵犯气道，显示气道变化是最有诊断价值的
10、征象最有诊断价值的征象 支气管突然截断支气管突然截断 支气管壁局限性增厚支气管壁局限性增厚 肺鳞癌：右上叶肺鳞癌：右上叶后段支气管截断，后段支气管截断，周边环绕肿块，周边环绕肿块，SSD示支气管不示支气管不均匀性狭窄截断，均匀性狭窄截断，仿真支气管镜显仿真支气管镜显示气道腔内狭窄示气道腔内狭窄 肿瘤沿一侧管壁肿瘤沿一侧管壁不均匀性生长不均匀性生长 2008年年1月，我们回顾性地收集月，我们回顾性地收集2005年年1月至月至12月连续月连续SPN病例病例352例作为训练集，例作为训练集，利用利用Bayes分析法从训练集中求出恶性分析法从训练集中求出恶性SPN的验前比及各临床和的验前比及各临床和C
11、T指标的似然比，指标的似然比，以此计算每个以此计算每个SPN的恶性概率，以的恶性概率，以50%为界判别良恶性，前瞻性地检验为界判别良恶性，前瞻性地检验Bayes分析分析在在132例例SPN测试集样本中的诊断效能与预测概率精度，并与常规诊断方法比较。测试集样本中的诊断效能与预测概率精度，并与常规诊断方法比较。周围型肺癌的影像学表现周围型肺癌的影像学表现 周围型肺癌的影像学表现周围型肺癌的影像学表现 Bayes分析显示：分析显示：空泡征、短毛刺、深分叶、非实性结节、强化值空泡征、短毛刺、深分叶、非实性结节、强化值2059Hu等特征较能提示恶性诊断。等特征较能提示恶性诊断。周围型肺癌形态学征象临床病
12、例对照研究亦显示周围型肺癌形态学征象临床病例对照研究亦显示 空泡征、短毛刺、非实性结节与肺癌生物学行为空泡征、短毛刺、非实性结节与肺癌生物学行为存在相关性，是恶性结节较为特征的表现。存在相关性，是恶性结节较为特征的表现。胸膜凹陷征、支气管征与血管聚集征虽然与肺癌胸膜凹陷征、支气管征与血管聚集征虽然与肺癌生物学行为暂未见明确相关性，但因为其在恶性生物学行为暂未见明确相关性，但因为其在恶性结节中发生率均高于结节中发生率均高于80%，一旦出现要引起警惕。，一旦出现要引起警惕。1、陈伟,等.基于Bayes理论的计算机辅助诊断系统在孤立性肺结节CT诊断中的应用.第三军医大学学报,2008,20(10):
13、1889-1892 2、陈伟,等.Bayes分析指导孤立性肺结节的临床决策.中南大学学报（医学版）,2009,34(5):401-405 空泡征，支气管征，胸膜凹陷征空泡征，支气管征，胸膜凹陷征 低分化腺癌低分化腺癌 毛刺征毛刺征中分化腺癌中分化腺癌 胸胸 膜膜 凹凹 陷陷 征征 非实性结节非实性结节细支气细支气管肺泡癌管肺泡癌 A B C D A:支气管截断支气管截断 B：部分实性：部分实性结节结节 C：毛刺征：毛刺征 肿块沿管壁不肿块沿管壁不均匀性生长均匀性生长 D：深分叶：深分叶（靶扫描，局（靶扫描，局部放大）部放大）深分叶，胸膜凹陷深分叶，胸膜凹陷 腺癌腺癌 结节表面呈多结节状（箭头所
14、示）结节表面呈多结节状（箭头所示）BAC 部分实性部分实性结节，结节，胸膜凹陷胸膜凹陷 靶扫描及靶重建：病灶细节显示清晰靶扫描及靶重建：病灶细节显示清晰 恶性结节恶性结节侵犯肺内侵犯肺内血管血管 恶性病变供血恶性病变供血 来自支气管动脉来自支气管动脉 活动性炎性病变灌注参数高于恶性活动性炎性病变灌注参数高于恶性病变，病变，恶性病变中，分化程度高的灌注参恶性病变中，分化程度高的灌注参数高于分化程度低的肺癌数高于分化程度低的肺癌 以以BFBF值介于值介于15ml/100g/min15ml/100g/min60ml/100g/min60ml/100g/min为诊断恶性病变的为诊断恶性病变的阈值，灌注
15、成像的敏感性、特异性、阈值，灌注成像的敏感性、特异性、准确度分别为准确度分别为 76.9%76.9%、83.3%83.3%、82%82%，高于常规平扫增强扫描，高于常规平扫增强扫描 CT灌注成像 A:炎性假瘤：炎性假瘤：高灌注，微血管管高灌注，微血管管腔化程度最高腔化程度最高 B:高分化腺癌：高分化腺癌：较高灌注，微血管较高灌注，微血管管腔化程度较高管腔化程度较高 C:低分化腺癌：低分化腺癌：较低灌注，微血管较低灌注，微血管管腔化程度较低管腔化程度较低 D：结核瘤：结核瘤：低灌注，微血管数低灌注，微血管数目很少但管腔完整，目很少但管腔完整，可灌注的微血管密可灌注的微血管密度最低度最低 CT灌注
16、成像 A B C D 识别周围型恶性病变的简易方法识别周围型恶性病变的简易方法 占位性占位性病变病变 肿块肿块（3cm)结节结节 （3cm)病变无收缩性 病变有收缩性 有强化 无强化 恶性病变（准确率：（准确率：接近接近70%）注：病变有收缩性的主要指标：叶裂的移位，肺门的移位，肺不张，胸膜凹陷征等 判断病变有无强化的简易方法判断病变有无强化的简易方法 血管聚集征阴性，无强化，直径3cm 结核瘤 血管聚集征阳性，有强化，直径3cm 肺癌 肺内微小结节肺内微小结节CT随访频率指南随访频率指南 Tze-Ming(Benson)Chen,et al.Evaluation of Patients with Small,Subcentimeter Nodules.Seminars in respiratory and critical care,2008,29(3):241-247 病例病例 男，42岁 干咳，少量白粘痰，伴痰中带血 3月余，左胸痛20余天，抗炎后上症消失，无发热。吸烟史：60支*20年 PE：无阳性体征 抗炎2周后复查 1-36.4Hu 1-59.2Hu 结果结果 纤支镜：左主