1、妇科手术副损伤及处理 外科学的发展过程伴随着经验的积累，而经验的获取，部分也来自各式各样的手术并发症诊断处理过程。妇科手术主要以盆腔手术为主，除具备基本外科手术特点外还具有妇产科特色。手术本身是解决许多妇科疾病的方法之一，但手术刀是双刃剑。外科学发展的趋势是规范化、微创化、个体化、人性化。其核心是微创化。妇科手术常见副损伤 血管损伤 泌尿系损伤：膀胱损伤、输尿管损伤 肠管损伤 渗血及感染 输卵管脱垂 各种手术器械对组织的影响 氩气刀：与一般高频电刀相比止血快，效果好。单极电凝 优点：简单、省时、经济。缺点：大量烟雾、热效应明显（产生100-400度高热，损伤周围组织达15mm）、止血效果一般，
2、组织粘连严重、热辐射损伤面积大、安装心脏起搏器者不宜使用。双极电凝 优点：止血效果较单极电凝好，可凝3-7mm血管、不易发生电损伤、可用于安装心脏起搏器的患者。缺点：产生烟雾、热效应、热损伤大（比单极小）、组织粘连重，焦痂形成、不宜用于较精细手术。激光 止血效果相对差，仅能封闭直径小于0.5mm血管、术后易形成粘连、激光发生器多较笨重。各种手术器械对组织的影响 超声刀 优点：1.烟雾少 2.热效应小 3.作用热度80-100度，热损伤小，损伤周围3mm 4.兼有切割组织和凝固止血作用 5.无电击伤可能6.组织粘连少，焦痂形成少 7.术后粘连少，切口愈合快 8.快速震荡有自净作用 9.安装心脏起
3、搏器或孕妇可用 10.可用于处理大网膜及肠管广泛粘连。缺点：1.超声刀头易损耗 2.价格相对贵 3.凝固直径较大的血管仍需使用其他方法 4.只能切凝与之接触且有一定张力的组织，且每次不能切割太多组织。血管损伤 原因 1.血管漏缝或血管回缩，缝扎不牢；术中牵拉器官（子宫、输卵 管、卵巢）时，相关血管或撕裂。2.腹腔镜手术Trocar穿刺，损伤腹主或髂血管、两侧的腹壁下动脉 临床表现 1.血管破损后可见血管断端明显出血。2.术野有鲜红色血液，经仔细探查可找到出血点。处理 1.开腹手术中，及时结扎止血。2.腹腔镜手术中必须熟悉不同能量器械闭合血管的最大直径。3.经阴道手术相对容易损伤骨盆漏斗韧带:充
4、分暴露、注意与输尿管的关系，必要时开腹止血。泌尿系统损伤 膀胱损伤：1.阴式手术损伤膀胱多发生于分离膀胱宫颈间隙时。开腹手术及腹腔镜手术损伤膀胱可见于膀胱的任何部位。2.临床表现及诊断；术中膀胱破损可见膀胱粘膜外露，术野有淡红色血水样或清亮液体不断溢出，导尿管引出血性尿液甚至从膀胱破口穿出。腹腔镜手术中膀胱损伤连接导尿管的尿袋内充满气体。术中可经导尿管逆行注入美兰液，观察盆腔内有无美兰液流出。阴式手术损伤膀胱多形成膀胱阴道瘘，术后可见阴道内分泌物水样、量多或导尿管无尿或少尿，经尿道向膀胱内注入美兰液见阴道内有美兰溢出。3.膀胱损伤处理；术中发现立即修补。术后发现较小的腹膜内膀胱损伤可保守治疗，
5、大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补，术后保留尿管或耻骨上引流10-14天，拔管前膀胱造影确认穿孔已愈合。膀胱阴道瘘保守3月后修补。输尿管损伤 1.发生率0.1-2.5%。多为输尿管切断、撕裂、压挫、缺血坏死、折角、结扎、电灼伤、缝线穿透、感染。2.临床表现：术中输尿管壁锐性破损可见术野流出多量淡红色或基本清亮液体。双侧结扎可出现无尿，一侧结扎出现患侧背痛及肾区扣痛。输尿管漏的表现漏、痛、胀、热、块。输尿管损伤 3.检查：静脉肾盂造影、经尿道逆行膀胱输尿管造影、膀胱内注美兰，如阴道内所置纱布蓝染则为膀胱阴道瘘，否则为输尿管漏。4.处理：术中发现立即修补，解除结扎或行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合。
6、术后一旦发现必须尽早处理，经膀胱镜行患侧输尿管插管，放置输尿管支架3-6月取出，输尿管插管失败行吻合术，术中置双J管，6月取出。肠管损伤 原因：合并糖尿病、高血压、贫血、营养不良；合并盆腔粘连或肠管粘连；经阴道手术；手术中过分牵拉阴道后壁或分离直肠阴道隔过薄影响局部血供；恶性肿瘤直接侵犯；能量器械操作不当致电灼伤。临床表现及诊断 1.开腹或腹腔镜手术过程中当损伤累及肠管浆肌层时可见局部肠管表面缺损甚至可看到突出的肠道粘膜；损伤全层可见肠管内容物流出；术后可出现腹膜刺激征。2.阴式手术术中发现粪便样物经阴道后壁流出，直肠指诊发现直肠阴道隔菲薄或已不完整；发生直肠阴道瘘时，术后发生阴道排便和（或）
7、排气，经阴道检查可见直肠阴道瘘口。处理 1.术中一旦发现立即修补。2.术后发现小瘘口可能自然愈合；纤维蛋白胶封堵瘘口，复发率较高；手术治疗，保守治疗无效者，3月后手术治疗。渗血及感染 原因：粘连、分离面广、应用抗凝药物。渗血如止血不彻底，易导致术后盆腔局限性血肿、继发感染。临床表现及诊断：术中见手术操作区域无明显出血点的渗血；体温于术后5-7天再次升高，部分患者有下腹痛及里急后重感，血象升高，超声示盆腔低位有包块，形成脓肿后可有阴道脓性分泌物。处理 1.术前周密的手术计划及术中仔细操作将降低出血的发生，停抗凝剂、纠正贫血及营养不良、严格无菌操作、彻底清洗原有的腹腔内出血或脓液、留置引流管。2.彻底止血：压迫、缝合、阻断血管 3.使用促凝血材料 4.各种器械止血：氩气刀、单极电凝、双极电凝、激光、超声刀 输卵管脱垂 原因：子宫切除放置盆腔引流是其主要的诱发因素；存在营养不良、围手术期凝血功能异常、术后盆腔感染等导致阴道残端缝合口裂开。临床表现：术后阴道分泌物多（可为水样、血水样或黄色稠厚状）、无诱因的下腹部或腰部不适或疼痛、偶有性交痛性交困难。诊断要点：阴道断端有异常肿物、局部水肿，多有接触性出血、钳夹脱垂输卵管时患者诉下腹痛，钳夹的组织较息肉韧。处理：切除脱垂的输卵管。总结 手术刀是双刃剑 必须严格遵循手术原则 时刻贯彻微创观念