1、子宫内膜异位症的研究进展子宫内膜异位症的研究进展 天津医科大学总医院天津医科大学总医院(300052)糜若然糜若然 前 言 子宫内膜异位症（Endometriosis,EM)在育龄妇女中的发病率为10%-15%，在不孕症患者中其发病率高达40%-50%。子宫内膜异位症是良性病变，但其细胞增生与浸润、盆腹腔与远处扩散及复发等特点赋予了其某些恶性肿瘤的特性，特别是在一些年轻患者，反复复发使其在治疗上非常棘手而成为难治之症。近年来手术及药物治疗上取得明显进展，但其发病机制尚未清楚，治疗效果仍不理想。历史 1860年 Von Rokitansky 首先描述该病，但至今仍困扰着妇女 1922年以前报道的
2、病例不足20例 1922年Sampson报告22例，并提出“子宫血倒流”学说，首次以“巧克力囊肿（Chocolate cyst)”命名卵巢子宫内膜异位囊肿 历史 50年代 开始药物治疗 60年代 开始施行“避孕疗法（1958年）”70年代 Danazol应用 80年代 GnRH-a（1984年）发明者获诺贝尔奖 90年代 应用Nemestran、GnRH-a 及反加治疗、多种手术及其他治疗（mifepristone)定 义 经典子宫内膜在子宫腔以外的地方生长 新定义子宫内膜种植在子宫内膜腔以外的其他部位，并引起一系列病理改变及临床症状者，其临床特点为异位病灶的周期性出血与局部致密粘连。病因学及
3、其发病机制的研究进展 常见诱发因素 月经异常 妇科手术操作 生殖器官异常 经济情况 忽略经期卫生 后位子宫 紧身衣 结婚晚、生育晚 发病机理 遗传倾向 免疫学 激素与异位症 血管生成（Angiogenesis)基质金属蛋白酶 细胞凋亡与异位症 Survivin与异位症 临床诊断技术 临床表现 进行性加重的痛经 不孕症 其他 盆腔检查：双合、三合诊 辅助诊断技术 血清标志物-CA125、PP14、AE B超 腹腔镜 临床诊断技术 临床分型 腹膜型：红色、紫色、白色 卵巢型：表浅病灶、异位囊肿 深部结节型：阴道直肠隔、韧带、肠道、膀胱及输尿管 病理表现 早期病变（红色）典型病变（棕色）晚期病变（白
4、色）鉴别诊断 子宫肌腺症:子宫增大、硬、痛经重 慢性盆腔炎：急性发作史 盆腔静脉淤血综合征：下坠、性交痛、无肿块 卵巢恶性肿瘤：肿块不活动、腹水、CA125增高 恶性肿瘤：病情进展快、恶病质 临床分期及评分（根据RAFS修改）病变 病灶大小 粘 连 粘连情况 部位 3cm 部 位 包裹 腹膜 右卵巢 表浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 深层 2 4 6 致密 4 8 16 右卵巢 左卵巢 表浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 深层 4 16 20 致密 4 8 16 左卵巢 右卵管 表浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 深层 4 16 20 致密 4 8 16 左卵管 薄膜 1 2 4 致密 4
5、8 16 临床分期及评分 15分者为I期-微型 615分者为II期-轻型 1640分者为 III期-中型 超过40分者为IV 期-重型 由于病变多形性，未考虑功能状态，膀胱、直肠等浸润也未涉及，因此该分期对治疗指导有限 临床治疗进展 治疗选择 应根据临床表现、病人情况和意愿实施个体化治疗，依据患者年龄、症状程度、病变程度及范围、对妊娠的期望、过去的治疗等因素综合考虑。临床治疗进展 治疗目的 控制慢性疼痛症状 除外其他疾病，注意泌尿系检查 B超检查 孕激素、GnRHa治疗监测 症状依然存在时行腹腔镜检查或剖腹探查术 临床治疗进展 治疗目的 不孕症的治疗 确定引起不孕的原因 初级助孕技术 3-6周
6、无效者进一步全面检查和处理 临床治疗进展 治疗目的 卵巢巧克力囊肿（4cm)的处理 除外卵巢其他肿瘤 观察药物治疗效果 腹腔镜或开腹探查术，年轻有生育要求者保留子宫及健康卵巢组织 临床治疗进展 治疗目的 盆腔外或生殖道外病变 手术切除 激素抑制治疗 预防复发和无症状病例 未孕者鼓励或建议妊娠 激素治疗和避孕药 无症状、病情轻者可先不治疗，定期随查 临床治疗进展 三阶段治疗（Three-phase-therapy)手术手术 药物药物（术后（术后6个月）个月）腹腔镜手术腹腔镜手术 三阶段治疗使活动性病变得到控制，并使复发率、复发间隔时间均得以改善 EM治疗新程序 腹腔镜检查 轻度（R-ARS I-
7、II度）重度（R-ARS III-IV度）腹腔镜手术 腹腔镜手术、开腹手术 期待疗法 妊娠（+）妊娠（-）妊娠（+）妊娠（-）物理治疗 IVF 妊娠（+）妊娠（-）腹腔镜检查 IVF 临床治疗进展 手术治疗 手术的必要性 明确病变（长期实验性治疗后无效者）明确病变程度、类型、浸润等 分离粘连有助于妊娠 减轻症状 减少或预防复发 临床治疗进展 手术治疗 保留生育功能的手术 术式：剥除巧克力囊肿，切除或烧灼病灶，悬吊子宫，分离粘连，输卵管整形，保留生育功能 适应证：轻、中度病例，年轻、渴望生育者 有效率：80%-90%，受孕率为60%-70%复发率：20%-50%临床治疗进展 手术治疗 卵巢子宫内
8、膜异位症的保守治疗目标 先应排除恶变 切除所有异位病灶 减少卵巢损伤，保护滤泡 减少术后粘连形成 临床治疗进展 手术治疗 半根治性手术 术式：切除子宫、一侧附件；保留一侧卵巢 适应证：中、重度病例，无生育要求，较年轻 有效率：80%复发率：20%临床治疗进展 手术治疗 根治性手术 术式：切除全子宫、双侧附件及所见病灶 适应证：重度病例，无生育要求，年纪大 有效率：95%以上 复发率：0.1%临床治疗进展 激素治疗 激素治疗的必要性 EM存在但未引起症状 EM病灶深（5mm)被遗留 EM病灶较深、隐蔽，易被忽略 镜下病变导致复发 新病变产生 临床治疗进展 激素治疗 高效孕激素治疗 安宫黄体酮 2
9、0mg/天，持续3-9月 炔诺酮 20mg/天，持续3-9月 口服避孕药II号 3片/天，持续3-9月 该治疗近期疗效好，价廉，药源丰富，可广泛应用，但复发率较高，常引起突发性出血等。临床治疗进展 激素治疗 假绝经治疗 70年代：丹那唑（danazole)200mg，3次/天，持续3-6月 80-90年代：内美通(nemestran)2.5mg，2次/周，持续3-6月 90年代以后：GnRHa 3.6mg皮下注射，1次/4周，共用24周 米非司酮（mifepristone)12.5-25mg，1次/天，持续3-6个月 临床治疗进展 激素治疗 GnRH-a为促性腺激素释放激素(GnRH)的同工异
10、构体，与GnRH受体有较强的亲和力，其生物活性比GnRH增高15-300倍。大剂量应用可抑制垂体释放FSH、LH，从而抑制卵巢功能，出现低雌激素血症(hypoestrogenism)，能抑制EM复发，但可导致绝经期征候群，类似“药物性卵巢切除术”临床治疗进展 激素治疗 反加治疗的必要性：当E2 2040pg/ml 血中雌激素（E2)浓度在30pg/ml左右，可最大限度地限制EM生长和骨质丢失 临床治疗进展 激素治疗 反加治疗的方法 倍美丽（Premarin)0.625mg/d 安宫黄体酮 5.0mg/d 倍美丽 0.3mg/d 安宫黄体酮 2.0mg/d 利维爱(Livial)2.5mg/d
11、安宫黄体酮(MPA)20-30mg/d，但对防止骨质丢失无效 特殊部位子宫内膜异位症 肠道EM 少见，表浅种植可行局部电烧或术后给予激素治疗;侵犯较深则需行手术切除。膀胱、输尿管EM 病灶机化压迫输尿管造成肾盂积水。位于膀胱及输尿管浆膜面的病灶可以电烧治疗，形成输尿管积水时应以松解周围粘连为主。切口EM 最常见于剖宫产后腹壁切口及会阴切口。可行局部手术切除 青少年子宫内膜异位症 特点 青少年EM并不罕见，最初就诊时均有进行性加重的痛经，伴发热、恶心及呕吐 患者多合并先天性生殖道畸形 检查 病史、仔细盆腔检查、B超检查及腹腔镜 治疗 解除疼痛是主要的治疗目标 有生殖道畸形的患者应进行生殖道的成形
12、术 有巧克力囊肿者手术同成年患者 孕激素为主的药物治疗（目前应用最多）子宫内膜异位症恶变 子宫内膜异位症恶变率 0.7%-1%癌前病变？子宫内膜异位症恶变的诊断标准 恶性肿瘤组织与子宫内膜异位症组织同时存在于卵巢组织内 肿瘤组织形态学表现与异位症组织相似 排除其他转移瘤 子宫内膜异位症恶变 根据子宫内膜异位病灶的部位，将其恶变分为两组 来源于卵巢EM恶变 多为腺癌、透明细胞癌、腺鳞癌、子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤、恶性中胚叶混合瘤等；来源于卵巢以外EM恶变 如直肠阴道隔、阴道、骶韧带等部位异位病灶多恶变为子宫内膜样癌，患者多有长期应用雌激素病史 子宫内膜异位症的预防 经期不穿紧身衣服 经期保持心情舒畅、劳逸结合 青少年有先天性生殖道异常者应 在月经来朝后尽早手术纠正 尽量少作人工流产术（用工具避孕），减少剖宫产率（减少社会因素）确实施行计划生育，最佳生育年龄为25-35岁 子宫内膜异位症的预后 与患者年龄、手术范围等有关 年轻渴望生育者，如能在术后和（或）规则激素治疗后妊娠，可减少复发，但仍可能在分娩后10年复发。保守手术治疗后复发率为20%-50%半根治手术后复发率为20%根治手术治疗后复发率1%应用激素替代治疗不增加复发危险 谢谢 谢谢