1、1 子宫内膜癌诊治进展子宫内膜癌诊治进展 2 近年以来在世界范围内子宫内膜癌的发病率均有上升趋势，近10-20年中子宫内膜癌发生率约为70年代早期的 2倍，当今它已成为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，约占女性癌症总数的7%，占女性生殖道肿瘤的20%-30%，其发病率增高可能与下列因素有关：3（1）人类平均寿命延长，高发人 群老年妇女增多。（2）医学监护发展，及时发现患者。（3）内膜癌交界性病变诊断，包括 间变，不典型增生，原位癌。（4）外源性雌激素广泛应用。（5）环境因素及一些不清楚的因素。4 内膜癌多发生在绝经期及绝经后妇女，约75%发生在5050岁后，20%在4040-5050岁以下，极少数
2、见于20岁左右妇女。5 一、发病因素一、发病因素 确切病因不清楚，但多认为与无孕酮拮抗的雌激素长期持续刺激子宫内膜有关。增加无孕酮拮抗的雌激素接触的任何因素，均增加发生内膜癌的危险性。6（一）与雌激素关系 子宫内膜癌患者体内雌激素水平来源于三个方面：1来自性腺的内源性雌激素来自性腺的内源性雌激素 （1）长期排卵障碍:40岁以下内膜癌年轻患者中，约有19%-25%患PCOS，Southan报道，PCOS患者以后发生内膜癌的危险性约为同龄女青年的4倍。7 (2)产生雌激素的功能性卵巢肿瘤:如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，约25%卵泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。(3)肝脏病变引起肝功能障碍，影响雌激素降解，
3、致雌激素积聚。8 2.来自性腺外的内源性雌激素来自性腺外的内源性雌激素 肾上腺分泌的雄烯二酮经芳香化酶作用转化为雌酮，绝经后妇女雄烯二酮转化为雌酮的量比年轻妇女高，子宫内膜长期受到无孕酮拮抗的雌酮影响，可致内膜增生到癌变。绝经后妇女雌酮水平为20pg/ML-40pg/ML 9 3外源性雌激素外源性雌激素 不少研究表明ERT与子宫内膜癌发生有关，应用ERT者发生内膜癌的危险性是未用ERT者的3-4倍，且与雌激素剂量及用药时间有关。近年来用辅加孕激素的HRT，使其安全性明显增加。Tamoxifen是非甾体类抗雌激素制剂，同时有微弱的雌激素样作用。Fornander曾报道，用Tamoxifen2年以
4、上者较不用者，内膜癌发生危险性增加2倍，应用5年者其危险性增加5倍。10 子宫内膜在内源性或外源性雌激子宫内膜在内源性或外源性雌激素长期持续作用下素长期持续作用下 发生增生过长，不典型增生发生增生过长，不典型增生 子宫内膜癌子宫内膜癌因此，长期持续雌激素对子宫内因此，长期持续雌激素对子宫内膜的刺激是引起子宫内膜癌的主膜的刺激是引起子宫内膜癌的主要危险因素要危险因素11 虽然以上情况说明子宫内膜癌与雌激素关系密切，但有些不能单以雌激素影响来解释。Bokham(1983)就提出二种子宫内膜癌发病类型：雌激素依赖型,与雌激素影响有关，从子宫内膜增生过长，不典型增生而发展成分化较好的内膜癌。雌激素水平
5、不高，从萎缩性子宫内膜发生分化较差的内膜癌，预后不良。12 与子宫内膜增生过长关系 自1932年Taylor提出由子宫内膜增生过长发生癌变以来，关于两者并存或移行为癌的报道甚多。13 Cullen(1900)提出“连续概念（Continue Concept）”，由子宫内膜腺囊型增生过长，腺瘤型增生过长，不典型增生过长，原位癌到浸润癌，认为是一连续过程。Wentz随访115例（2-8年），27%腺瘤型增生过长，82%不典型增生过长，100%子宫内膜原位癌，发展为浸润癌。14 Fox提出“子宫内膜上皮内瘤样病变（Endometrial intraepithelial neopalsia,EIN）”
6、学说，包括子宫内膜腺瘤型增生过长伴细胞不典型及子宫内膜原位癌。根据细胞不典型程度分为三级。15 子宫内膜增生过长是一个组织病理学名称，长期以来不同的作者对同一组织结构采用了不同的名称，或对同一名称的解释完全不同，造成诊断和临床治疗的紊乱。为此，1987年国际妇科病理学会提出新的分类法：16 1简单型增生过长简单型增生过长（Simple hyperplasia,SH）轻度增生过长和腺囊型增生过长 2.复杂型增生过长复杂型增生过长(Complex hyperplasia,CH)腺瘤型增生过长 3.简单不典型增生过长简单不典型增生过长(Simple atypical hyperplasia,SAH)
7、SH基础上出现腺上皮细胞不典型。4.复杂不典型增生过长复杂不典型增生过长(Complex atypical hyperplasia,CAH)CHCH基础上出现腺上皮细胞不典型。Sharman及Brown报道，CHCH发生癌22%，CAH发生癌57%，伴细胞不典型者，癌变比例明显升高，故属癌前病变。17 不同类型子宫内膜增生过长与癌变关系不同类型子宫内膜增生过长与癌变关系 Type of Hyperplasia Progression to Cancer(%)Simple(cystic without atypia)1 Complex(adenomatous without atypia)3 S
8、imple(cystic with atypia)8 Complex(adenomatous with atypia)29 18 (三)其他因素 1“肥胖，高血压，糖尿病肥胖，高血压，糖尿病”宫体癌三联宫体癌三联症症 超重50磅以上，内膜癌患病危险性增加10倍，超重21-50磅患病危险性增加3倍。2不育：不育：无排卵引起的不育，患内膜癌危险性增加，内膜癌患者中约15%-20%有不育史。3绝经后延及晚绝经：绝经后延及晚绝经：绝经年龄52岁者患内膜癌危险性为49岁前绝经者的2.4倍。4.家族因素：家族因素：有卵巢癌,结肠癌,乳癌，内膜癌家族史者，危险性增加。19 Risk Factors for
9、Endometrial Cancer Characteristic Relative RiskNulliparity 2-3Late menopause 2.4Obesity 21-50 lb overweight 3 50 lb overweight 10Diabetes mellitus 2.8Unopposed estrogen therapy 4-8Tamoxifen therapy 2-3Atypical endometrial hyperplasia 8-2920 二二、分期、分期 1988年FIGO分期 能较全面准确地表达内膜癌的状况。1970年临床分期对淋巴转移，肌层浸润深度，
10、附件转移，腹腔转移，腹腔细胞学等不可能在术前作出正确评估，故临床分期与手术一病理分期存在一定的误差。21 子宫内膜癌分期 19881988年年(FIGO)(FIGO)子宫内膜癌的分期完全按照手术分期。子宫内膜癌的分期完全按照手术分期。IAIA期期 G123G123 癌局限在子宫内膜癌局限在子宫内膜 IBIB期期 G123 G123 侵犯肌层小于侵犯肌层小于1/21/2 ICIC期期 G123 G123 侵犯肌层大于侵犯肌层大于1/21/2 IIAIIA期期 G123G123 仅累及子宫颈内膜腺体仅累及子宫颈内膜腺体 IIBIIB期期 G123G123 侵犯子宫颈间质侵犯子宫颈间质 IIIAII
11、IA期期 G123G123 癌侵犯浆膜和癌侵犯浆膜和/或附件，和或附件，和/或腹腔细胞学阳性或腹腔细胞学阳性 IIIBIIIB期期 G123G123 阴道转移阴道转移 IIICIIIC期期 G123G123 盆腔和盆腔和/或主动脉旁淋巴结转移或主动脉旁淋巴结转移 IVAIVA期期 G123G123 癌侵犯膀胱和癌侵犯膀胱和/或肠粘连或肠粘连 IVBIVB期期 G123G123 远处转移，包括腹腔内和远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移或腹股沟淋巴结转移 22 1肿瘤组织学分级：子宫切除标本与诊刮标本之误差率高达 20%-30%；2宫颈管诊刮阳性率：宫颈管诊刮标本与子宫切除标本相比，假阳性
12、率高达30%。23 三三.辅助诊断方法辅助诊断方法 (一一)脱落细胞学检查脱落细胞学检查 宫颈刮片，后穹窿涂片及宫颈管吸片作细胞学检查诊断子内膜癌阳性率不高，分别为50%，65%及75%。为提高阳性率，有学者主张宫颈外口，颈管及后穹窿作二张或三张涂片。涂片阳性者和阴性者相比，较易有深肌层浸润，组织学分级较高，腹腔细胞学阳性率较高，病期较晚。24 取材方法改进：1）内膜冲洗；2）尼龙内膜刷；3）宫腔吸引涂片。子宫内膜细胞除行经期外，平时不易脱落。若在月经后半期或绝经后妇女的宫颈涂片中有外貌正常及异常的子宫内膜细胞出现时，应警惕有内膜疾病的可能性。约6%在宫颈涂片中有正常子宫内膜细胞的绝经后病人有
13、内膜癌，约13%有子宫内膜增生过长。若有异常形态的子宫内膜细胞出现，约25%有内膜癌。25(二二)子宫内膜组织学检查子宫内膜组织学检查 1子宫内膜活检：子宫内膜活检：用小口径（0.1-0.5mm）塑料管探入宫腔，负压吸取内膜送病理检查,国外报道很多。2分段诊刮：分段诊刮：明确诊断，了解宫颈管是否受累以及鉴别诊断都有很大价值。26 宫腔镜检查宫腔镜检查：需注意将癌细胞带入输卵管及腹腔之危险，出血，感染及穿孔之并发症。常用于怀疑内膜癌而诊刮阴性者。27 （四）（四）超声检查超声检查：超声检查有经腹B超、阴道B超、彩色多普勒超声、宫腔内超声。可了解子宫的大小，子宫的内膜厚度，有无占位性病变，有无肌层
14、浸润及浸润深度。绝经后妇女子宫内膜厚度一般5mm。28(五五)放射学诊断：放射学诊断：包括水溶性碘溶液低压宫腔造影，盆腔充气造影，盆腔动脉造影，MRI。29 四、影响预后因素四、影响预后因素（一）（一）肿瘤病理类型肿瘤病理类型 期：五年生存率与组织学类型关系（N 595）组织类型组织类型 生生 存存 率率（%）死于疾病死于疾病 （%）腺角化癌 87875 5 6 63 3 腺 癌 79798 8 62 浆液乳头状腺癌 69697 7 212 鳞 腺 癌 53531 1 32327 7 透明细胞癌 44442 2 51512 2 30（二）（二）细胞分化程度细胞分化程度 分化程度与五年生存率：分
15、化程度与五年生存率：分化愈差，五年生存率愈低。Boutselis(1987)报道882例内膜癌，其中I期420例，其五年生存率分别为I级91.5%，级72.7%，III级48.1%。31 1.分化程度与肌层浸润分化程度与肌层浸润：分化差者肌层浸润程度增加。GOG(1987)报道621例I期内膜癌，外1/3肌层浸润分别为I级11%，级19%，III级34%。2.分化程度与淋巴转移分化程度与淋巴转移：分化差者淋巴转移率增加。级，肌层浸润1/3者，盆腔淋巴转移3%，腹主动脉旁淋巴转移1%；III级，肌层浸润深1/3者，盆腔淋巴转移34%，腹主动脉旁淋巴转移23%。32（三）（三）肌层浸润肌层浸润 1
16、 1肌层浸润与五年生存率：肌层浸润与五年生存率：五年生存率随肌层浸润程度增加而下降。Wentz，Sforeasli报道404例内膜癌：肿瘤浸润程度肿瘤浸润程度 五年生存率五年生存率（%）肿瘤局限在内膜 82 肌层浸润 1/2 31 子宫外受累 7 33 2.肌层浸润深度与淋巴转移：肌层浸润深度与淋巴转移：随肌层浸润深度增加淋巴转移率增加。局限在内膜者，盆腔淋巴转移约2.5%，主动脉旁淋巴约1.2%；深肌层浸润者分别为46.4%和28.5%。随肌层浸润深度增加，复发率也增加。34（四）期别（四）期别 随期别增加，五年生存率递减。作 者 期 别 Kottmeler 72%50%31%9%Morrow 76%51%26%9%Sall 90%50%20%9%35（五）（五）子宫大小子宫大小 Javert发现100例内膜癌子宫切除标本中，1/2病例子宫增大，但仅8%是癌的原因。引起子宫增大因素较多，应综合考虑。36（六）（六）腹腔细胞学腹腔细胞学 Creasman和 Rutledge报道，腹腔冲洗液阳性率约12%。Disaia 167例 I期内膜癌：腹腔细胞学阳性26例（15.5%），其中10例