1、一、妊娠晚期出血一、妊娠晚期出血 二、妊娠时限异常二、妊娠时限异常 三、多胎、巨大儿三、多胎、巨大儿 四、羊水量异常四、羊水量异常 李李 真真 教授教授 第三军医大学附属新桥医院妇产科第三军医大学附属新桥医院妇产科 一、妊娠晚期出血一、妊娠晚期出血 胎盘早剥胎盘早剥 前置胎盘前置胎盘 Obstetrics is bloody business!第一节第一节 胎盘早剥胎盘早剥(placental abruption)定义：定义：妊娠妊娠20周以后正常位置的胎周以后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。部从子宫壁剥离。病因：病因：高血压：高血压：外伤：腹部受撞
2、或挤压外伤：腹部受撞或挤压 脐带过短：脐带过短：宫腔压力骤减：宫腔压力骤减：子宫静脉压突然升高：子宫静脉压突然升高：病理：病理：I度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积1/3；II度：度：胎盘剥离面积胎盘剥离面积 1/3 1/2；III度：度：胎盘剥离面积胎盘剥离面积 1/2 分度：分度：子宫胎盘卒中：子宫胎盘卒中：DICDIC！临床表现及诊断：临床表现及诊断：症状：症状：1.高血压或外伤史；高血压或外伤史；2.突发的持续性腹痛；突发的持续性腹痛；3.阴道出血，出血量与休克阴道出血，出血量与休克/贫血程度不相符贫血程度不相符 体征：体征：子宫硬如板状（持续宫缩），压痛；子宫硬如板状（持续宫缩），压痛
3、；胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失；胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失；失血体征：休克、贫血程度重于阴道失失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。血量。辅助检查：辅助检查：超声检查：超声检查：明确胎盘位置、剥离面积；明确胎盘位置、剥离面积；了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露 实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：凝血功能：凝血功能：肝肾功：肝肾功：鉴别诊断：鉴别诊断：前置胎盘：前置胎盘：并发症及危害：并发症及危害：产前、产时、产后出血：产前、产时、产后出血：DIC：急性肾功衰：急性肾功衰：羊水栓塞：羊水栓塞：死胎、死产：死胎、死产：早产：早产：治疗：治疗：快！快！抗休
4、克：抗休克：及时终止妊娠：剖宫产及时终止妊娠：剖宫产 防治产后出血：防治产后出血：防治防治DIC：防治肾功衰：防治肾功衰：抗感染：抗感染：前前 置置 胎胎 盘盘(placenta previa)定义：定义：妊娠妊娠28周以后，胎周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。露部，称为前置胎盘。凶险！凶险！子宫内膜受损子宫内膜受损 ：多次多次/过度刮宫、宫腔操作、剖宫过度刮宫、宫腔操作、剖宫产产/子宫手术史子宫手术史子宫内膜炎子宫内膜炎/损伤损伤（水土流失水土流失）孕卵发育迟缓：囊
5、胚与子宫发育不同步孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不同步 （错失良机错失良机）胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘 、帆状胎帆状胎盘盘（挤占地盘挤占地盘）病因病因 付胎盘付胎盘 帆状胎盘帆状胎盘 分类：分类：完全性（中央性完全性（中央性)部分性部分性 边缘性边缘性 病理：病理：妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于子宫下段的胎盘与子宫壁错位，剥离而出子宫下段的胎盘与子宫壁错位，剥离而出血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘的类型相关。的类型相关。胎盘粘连：胎盘粘连：胎盘植入：胎盘植入：临床表现临床表现 （一
6、）症状（一）症状 阴道流血阴道流血(vaginal bleeding)无诱因无诱因(without warning)无痛性无痛性(painless)反复性反复性(recurring)失血体征：可出现休克、贫血。失血体征：可出现休克、贫血。产科检查：产科检查：腹软，子宫轮廓清，腹软，子宫轮廓清，胎心音清楚胎心音清楚,先露高浮先露高浮，易发生胎位异常。易发生胎位异常。（二）体（二）体 征征 胎先露高浮胎先露高浮 胎位异常胎位异常 辅助检查辅助检查 超声检查超声检查：确定胎盘位置与宫颈口关系，确定胎盘位置与宫颈口关系，后壁胎盘容易漏诊，阴道超声检查后壁胎盘容易漏诊，阴道超声检查 首选首选 产后检查产
7、后检查：胎盘边缘有无压迹、陈旧性血块，胎盘边缘有无压迹、陈旧性血块，胎膜破口距离胎盘边缘胎膜破口距离胎盘边缘cmcm以内。以内。诊诊 断断 （一）病史：有（一）病史：有/无症状无症状 （二）体征：腹部：无压痛（二）体征：腹部：无压痛 宫颈局部：宫颈局部：一般不做，充分准备一般不做，充分准备（输液、输血）的情况下行窥阴检查（输液、输血）的情况下行窥阴检查或宫颈触诊或宫颈触诊 （三）辅助检查（三）辅助检查:超声超声 （四）产后检查胎盘及胎膜（四）产后检查胎盘及胎膜 鉴别诊断：鉴别诊断：宫颈病变出血：宫颈病变出血：胎盘早剥：胎盘早剥：其它：其它：危害：危害：出血、休克！出血、休克！产前、产时、产后产
8、前、产时、产后 胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入 感染：感染：胎儿窘迫：胎儿窘迫：早产：早产：处理：处理：原则：原则：抑制宫缩、止血、抑制宫缩、止血、抗休克、纠正贫血、抗休克、纠正贫血、预防感染预防感染 期待治疗：期待治疗：保证孕妇安全的前提下尽可保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生称存活率。能延长孕周，以提高围生称存活率。适用于妊娠适用于妊娠34周、胎儿体重周、胎儿体重2000g、阴道出血不多、一般情况好的孕妇。阴道出血不多、一般情况好的孕妇。卧床休息：卧床休息：间断吸氧：间断吸氧：抑制宫缩：抑制宫缩：安宝安宝 促胎肺成熟：促胎肺成熟：纠正贫血：纠正贫血：加
9、强监护：加强监护：病情重，保胎效差，妊娠病情重，保胎效差，妊娠3434周、周、胎儿体重胎儿体重20002000g g者，者，宫内转运！宫内转运！以保障早产儿及孕产妇的安全。以保障早产儿及孕产妇的安全。适时终止妊娠：适时终止妊娠：视病情轻重选择分娩方式视病情轻重选择分娩方式 剖宫产：注意术中剖宫产：注意术中止血、输血！止血、输血！阴道分娩：阴道分娩：产后检查胎盘：产后检查胎盘：产后抗感染、纠正贫血：产后抗感染、纠正贫血：救治原则：救治原则：止血止血快！快！30-60分钟之内分钟之内 抗休克抗休克强！强！纠正贫血纠正贫血及时、补足！及时、补足！48小时内小时内Hb达到达到8g/L以上以上 抗感染抗
10、感染 救治目的：救治目的：保命！保命！保子宫！保子宫！保垂体！保垂体！一、止血：一、止血：快！快！(一一)、宫缩乏力：、宫缩乏力：1.宫缩剂：宫缩剂：（1）缩宫素：）缩宫素：巧特欣巧特欣（2）前列腺素：）前列腺素：米索：口服、肛门上药米索：口服、肛门上药 卡孕栓：阴道上药卡孕栓：阴道上药 欣母沛欣母沛:（3）垂体后叶素：垂体后叶素：6-12u+生理盐水生理盐水50-500ml iv/VD(二二)、胎盘异常、胎盘异常 （前置、粘连、植入、早剥、卒中）（前置、粘连、植入、早剥、卒中）1、止血带捆扎子宫下段：、止血带捆扎子宫下段：快速暂止血，减少瞬间大量出血，为快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢
11、救争取时间。后续抢救争取时间。适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血出血!2、宫腔纱条填塞：、宫腔纱条填塞：紧！紧！适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、部分性前置胎盘部分性前置胎盘 3、子宫肌层缝合（排式缝合）术：、子宫肌层缝合（排式缝合）术：适用于胎盘粘连剥离后创面出血适用于胎盘粘连剥离后创面出血 4、动脉结扎：、动脉结扎：盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。方法：子宫动脉结扎；方法：子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；子宫动脉下行支结扎；卵巢卵巢-子宫血管支；子宫血管支；髂内动脉结扎。髂
12、内动脉结扎。对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱 6、子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，可最大限度保留子宫血，可最大限度保留子宫 前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：宫缩剂宫缩剂 +宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞关腹关腹转运转运 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 有效避免子宫切除！有效避免子宫切除！中孕伴中央型前置胎盘：中孕伴中央型前置胎盘：子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞引产、钳刮、清宫引产、钳刮、清宫 有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫!任何原因引起的阴道
13、分娩后、剖宫产术任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，避免再次手术止血，甚至后子宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫切除子宫 晚期产后出血晚期产后出血 7 7、子宫切除、子宫切除 尽量避免！尽量避免！二、抗休克二、抗休克 快！快！与止血同时进行！与止血同时进行！足量输血！足量输血！（一）快！（一）快！不打无准备之仗：不打无准备之仗：1 1、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，术前大针头输液，甚至术前大针头输液，甚至深静脉穿刺深静脉穿刺。2 2、术前备血、术前备血 （二）足量补液、输血（二）足量补液、输血 失血量的估计：失血量的估计：出血出血2
14、0%20%血压不降，心率血压不降，心率 1 12 20/0/分，出血分，出血10001000ml;ml;出血出血3 30%0%血压下降，出现休克症状，出血血压下降，出现休克症状，出血15001500ml;ml;出血出血4 40%0%血压下降，重度休克症状，出血血压下降，重度休克症状，出血20002000mlml以以上上 补充、补足血容量补充、补足血容量 1 1、原则：、原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖先多后少、先快后慢、先盐后糖 2 2、快速补充足够血容量、快速补充足够血容量(总量超过失血量总量超过失血量2 2倍倍)3 3、输血量应占失血量、输血量应占失血量1/21/2-2/32/3 输血量
15、输血量 =2/3=2/3红细胞悬液红细胞悬液+1/3+1/3血浆血浆 4 4、输血速度：、输血速度：收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)输血量输血量/小时小时 90 50090 500 mlml 80 100080 1000 mlml 60 1500 100100，心率，心率100/3030ml/hml/h；HCTHCT 30%30%4848小时内小时内 H Hbb8 8g/Lg/L 血容量补足以前禁用血管收缩药！血容量补足以前禁用血管收缩药！有效预防：有效预防：近期并发症：近期并发症：DICDIC 肾衰肾衰 心衰心衰 呼衰呼衰 多器官衰竭多器官衰竭 远期并发症：远期并发症：席汉氏综合征席汉氏综合征 永久性脑死亡永久性脑死亡 抢救成功的关键：抢救成功的关键：快！快！止血快！止血快！补充血容量快！补充血容量快！输血足量！输血足量！尽快转送！尽快转送！宫缩剂宫缩剂 +宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞关腹关腹转运转运 抢救成功的标志：抢救成功的标志：保住命！保住命！保住子宫！保住子宫！保住垂体！保住垂体！小小 结结 孕晚期出血：孕晚期出血：前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 救治：救治：1、保胎保胎（34周，胎儿宫内转运）周，胎儿宫内转运）2、终止妊娠，止血！输血终止妊娠，止血！输血!3、及时转运！及时转运！谢 谢！