1、子宫颈病变的防治 甘肃省妇幼保健院 白岩 子宫颈的解剖组织学 子宫颈的解剖学 子宫颈的解剖：子宫是有腔的纤维肌性器官，成人正常的子宫略似倒置的犁形，分为下段的子宫颈和上段的子宫体，二者之间由纤维肌肉连接。子宫颈是实质的、圆柱状结构，直通子宫腔。宫颈上端与子宫狭部相连，因解剖上狭窄，又称解剖学内口。在其稍下方处，宫腔内膜开始转化为宫颈黏膜，称组织学内口。宫颈腔呈梭形，称子宫颈管，未生育的女性宫颈管长为2.53cm。子宫颈的解剖学 子宫颈管在未妊娠时，甚为狭窄，呈前后略扁的长梭形，上端与子宫体腔相通，称子宫颈管内口，下端开口于阴道，称子宫颈管外口。子宫颈管外口，又称子宫口，未生育妇女呈圆形，已产妇
2、子宫颈外口受分娩影响形成横裂。子宫口前后缘分别称为前唇和后唇。子宫颈的解剖学 子宫颈内口又分为解剖学内口和组织学内口。在子宫颈狭部上口，是子宫颈与子宫体的相接处，称解剖学内口，组织学内口位于子宫狭部内膜与子宫颈内膜交界处。子宫颈管内膜表面覆以数条纵行黏膜皱襞，皱襞之间的裂隙形成腺样隐窝。子宫颈的解剖学 阴道上端包绕子宫颈周围的腔隙部分成为阴道穹隆，分前、后、左、右四部分。以阴道穹隆为界将宫颈分为两部分，子宫颈下端在阴道穹隆突入阴道上部，组成子宫颈阴道部分或外宫颈，占宫颈三分之一，其上未被阴道所包绕部分为子宫颈阴道上部。子宫颈组织学 子宫颈子宫颈主要由结缔组织组成，质坚韧，含有少量平滑肌、弹力纤
3、维和血管。宫颈阴道部缺乏平滑肌组织。宫颈阴道部由非角化型复层鳞状上皮覆盖，颈管内膜由单层高柱状上皮覆盖，上皮内陷形成腺体。颈管内膜的柱状上皮在宫颈外口处与宫颈阴道部的复层鳞状上皮相接，称为鳞柱交界处。鳞柱交界处的界限随着妇女的年龄、产次而改变。子宫颈组织学 复层鳞状上皮复层鳞状上皮 宫颈外口到阴道穹窿顶的宫颈外部被覆非角化型复层鳞状上皮。光镜下宫颈固有鳞状上皮由深至浅分为基底层、旁基底层、棘细胞层、浅表层。基底层：又称为生发层。位于鳞状上皮的最底层。旁基底层：在基底层之上，由13层细胞组成。中间层：位于旁基底层和浅表层之间。浅表层：是位于最表层的细胞层，也是分化最成熟的细胞。此外各层的形态表现
4、随年龄而变化。宫颈固有鳞状上皮与一般鳞状上皮结构的不同点在于没有颗粒层和角质层。子宫颈组织学 柱状上皮柱状上皮 宫颈管内膜表面被覆分泌黏液的单层柱状上皮，上皮在固有层内下陷形成腺体隐窝，称为宫颈腺。宫颈储备细胞具有增生和双向分化的潜能，既可以分化为柱状上皮和腺体，也可以化生为鳞状上皮。子宫颈组织学 宫颈上皮移行带宫颈上皮移行带 宫颈管柱状上皮和宫颈阴道部鳞状上皮相交界区域称为宫颈上皮移行带（transformation zone）或转化带。移行带可分为固有移行带和新生移行带。固有移行带：简称移行带，指宫颈固有鳞状上皮和柱状上皮交界处，界限清楚。新生移行带：指新形成或化生的鳞状上皮和柱状上皮交界
5、处。通常宫颈上皮移行带位于宫颈外口。但随着年龄、内分泌、阴道pH值和病理状态不同，移行带位置可移动。移动的方向主要取决于柱状上皮生长能力的优势程度。子宫颈组织学 宫颈间质宫颈间质 宫颈间质主要由纤维组织组成，其中有少量弹力纤维和平滑肌。纤维组织和平滑肌的交界线较清楚。宫颈覆盖的上皮能衬托出间质的毛细血管的结构和变化。这一点是临床应用阴道镜观察的一个原理。宫颈/阴道细胞学诊断 我们现在多采用模式液基薄层细胞制片技术（TCT），它主要的优点是涂片时细胞丢失少、涂片质量高等是传统涂片无法比拟的。1991年正式推出了关于宫颈/阴道细胞学报告的描述性诊断和标本质量评价的详细标准，即TBS系统。具体内容如
6、下：宫颈/阴道细胞学诊断 标本评估标本评估 满意；不满意 满意标本条件：满意标本条件：送检标本有标签或标志，有申请目的；有关临床病史如年龄、月经史填入送检单中；有保存完好的鳞状上皮细胞达5000个，其覆盖面应超过10%，有一定数量的颈管柱状上皮细胞或移行区细胞成分即可。不满意标本条件不满意标本条件：没有标志或申请单填写不完整，缺乏足够数量、保存完好和结构清晰的鳞状 不满意标本处理原则：说明拒收或不能制片的详细原因：标本已进行制片和检查，应说明不满意对上皮细胞异常作出评估的原因。宫颈/阴道细胞学诊断 微生物微生物 滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、多量球杆菌形态符合阴道变异菌群、杆菌形态符合防线菌属、
7、细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关、细胞形态改变与人乳头瘤病毒感染有关。反应性细胞改变反应性细胞改变 炎性反应性细胞，萎缩反应性细胞改变，宫内节育器的反应性细胞改变，放疗反应性细胞改变。宫颈/阴道细胞学诊断 鳞状上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常 非典型鳞状上皮细胞（非典型鳞状上皮细胞（ASCASC）:细胞核增大比正常中层细胞大23倍核浆比例轻度增加；细胞和细胞核形态轻度不一致；核轻度深染但染色质均匀，可见双核细胞；核的轮廓光滑、规则。宫颈/阴道细胞学诊断 意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASCASC-USUS）:细胞的异常程度比起反应性改变的细胞更明显，但就其在质和
8、量方面的变化，尚不能明确诊断为鳞状上皮内病变。非典型细胞分类中包括过度的良性改变或潜在的严重病变。非典型鳞状上皮细胞：包括非典型鳞状上皮细胞：包括诊断HPV证据不足又不能除外者；角化不良细胞；与萎缩有关的非典型细胞；非典型化生细胞；非典型修复细胞等。宫颈/阴道细胞学诊断 意义不明确的非典型鳞状上皮细胞不除外意义不明确的非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（ASCASC-H H）：）：重度非典型化生细胞；储备细胞重度非典型增生；少数非典型小细胞，诊断HSIL证据不足；非典型修复细胞与癌难以鉴别时；不规则形状的组织碎片，细胞排列紧密，极向紊乱，难以确定HSIL时。宫颈/阴
9、道细胞学诊断 低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（LSIL）细胞单个或片状排列；常见双核或多核，核浆比例增加；比正常中层细胞核增加至少3倍；合并HPV感染时核表现退变或模糊状；细胞边界清楚可见。低度鳞状上皮内病变（LSIL）与CINI术语相一致，也与轻度非典型增生含义相一致；人乳头瘤病毒感染包括在LSIL中。宫颈/阴道细胞学诊断 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变（HSIL）细胞单个或成片或合胞体样排列；核浆比明显增大；胞浆多不成熟呈花边状或致密化生型；核深染明显，染色质细颗粒状或块状，但分布均匀；核轮廓可能不规则。HSIL与CINII或CINIII的含义一致；也与中度和重度非典型及原位癌
10、一致。报告HSIL时若能鉴别CINII与CINIII应尽量说明；HSIL，不能除外早期浸润癌时，应在报告中说明。宫颈/阴道细胞学诊断 鳞状细胞癌鳞状细胞癌包括非角化型鳞癌；角化型鳞癌；小细胞型鳞癌。非典型腺上皮细胞非典型腺上皮细胞（AGC）包括非典型子宫颈管细胞和非典型子宫内膜细胞。非典型子宫颈内膜细胞：细胞呈片状排列，平铺失去蜂窝状排列，细胞核增大35倍；细胞核轻度深染，大小不一致；常常可见核仁。非典型子宫内膜细胞：常见30个细胞成群排列；细胞核轻度增大；细胞核轻度深染；可能看见小核仁；细胞边界不清；细胞缺乏胞浆，偶见空泡形成。腺原位腺原位（AIS）包括子宫颈腺癌和子宫内膜腺癌。宫颈/阴道细
11、胞学诊断 子宫外腺癌子宫外腺癌 来源卵巢癌多见，尤其是卵巢乳头状囊腺癌。宫颈涂片中出现子宫内膜细胞：从子宫内膜上皮脱落的叫纤毛柱状细胞；从子宫内膜基质脱落的叫基质球或子宫内膜细胞团。2001年版TBS提出：年龄大于或等于40岁出现子宫内膜细胞，应在报告中提示。宫颈/阴道细胞学诊断 临床意义：月经周期第12天前出现子宫内膜细胞团无病理意义；月经周期第12天后出现子宫内膜细胞团属病理性，可能预示子宫内膜良性或恶性病变；绝经后涂片任何时候发现子宫内膜细胞团均属于病理性。探究一个术语宫颈糜烂 宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种病理改变。宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称宫颈糜烂。糜烂面为完整宫颈
12、管单层柱状上皮所覆盖，因柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，并非真性糜烂。真性糜烂病理学指上皮脱落、溃疡。国外已废弃宫颈糜烂这一名词，改称宫颈柱状上皮异位。认识这些术语 宫颈柱状上皮异位：宫颈管单层柱状上皮暴露在宫颈阴道部。这是一种生理改变，反映了体内的雌激素水平。宫颈外翻：宫颈管内膜向宫颈外口突出外翻，可见纵形皱襞。可先天性或损伤所致。糜烂：上皮脱落缺如、溃疡，上皮基质暴露。真性糜烂是极少见的。认识这些术语 宫颈转化区：宫颈柱状上皮被不同成熟程度的化生鳞状上皮取代的区域称为转化区。即新的鳞柱交界与原始鳞柱交界之间的区域。急性宫颈炎：镜下见血管充血，黏膜及黏膜下组织、腺体周围大量中性粒细胞浸润，
13、腺腔内可见脓性分泌物，需要治疗 认识这些术语 慢性宫颈炎：镜下见黏膜及黏膜下组织有中等量淋巴细胞浸润，被覆上皮可发生鳞状化生，无明显临床意义。宫颈上皮内病变宫颈上皮内病变 宫颈上皮内病变是与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变，其反映宫颈癌发生发展的连续过程。HPV感染是子宫颈癌发生的必要条件。宫颈病变规范检查的流程如图宫颈病变规范检查的流程如图 子宫颈脱落细胞学检查（TCT）+HPV（HC2）检测 细胞学（）细胞学（）细胞学（ASCUS）细胞学（ASCUS）HPV（）HPV（+）HPV（）HPV（+）可35年再复查 半年后追随HPV 行阴道镜检查 宫颈上皮内病变宫颈上皮内病变 可见当细胞学报告以为异
14、常时均应行阴道镜检查，警惕子宫颈病变的发生。若当筛查仅仅作了细胞学检查而未同时行HC2检测者应每年筛查一次。可以这样理解：脱落细胞学检查反应即时子宫颈的现状，HC2检测反应子宫颈感染HPV的状况，有持续HPV病毒存在者，有发生子宫颈病变的可能。高危HPV感染的重要性 高危HPV感染是宫颈癌发生的主要因素。HPV感染的高峰年龄为18-28岁，约有10-15%的35岁以上的妇女有持续的HPV感染 高危HPV持续感染者的宫颈病变进展的风险为低危者的6.46倍，发生宫颈癌的相对危险性为正常妇女的250倍 预防HPV感染即可有效地预防宫颈癌的发生。HPV感染 大多数HPV感染是一过性的，这是HPV感染最
15、常见的结局，很少导致临床症状，也不引起明显病变，即使不治疗也会被机体免疫反应消除，超过90%的HPV阳性者在2年内会自动转阴。一旦免疫力消除了某一型HPV，机体一般不再感染同一型别的HPV，但并不意味着对其他型别的HPV也产生了交叉免疫。小部分高危型HPV呈持续感染，可引起宫颈病变，也可以说99.9%的HPV感染者不会进展为宫颈癌 宫颈病变的定义宫颈病变的定义 宫颈病变是指宫颈区域发生的各种病变，除癌前病变外，还包括炎症、损伤、肿瘤、畸形和子宫内膜异位。宫颈病变也可限定在宫颈上皮内病变（CIN）指宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的异形细胞所替代，异形细胞起于基底膜向鳞状上皮表面延伸。病变局限
16、于宫颈上皮，可累及腺体，依非典型增生的程度分为：CINI、CINII、CINIII。宫颈上皮内病变的处理及随访宫颈上皮内病变的处理及随访 要达到降低宫颈癌发病率及死亡率的目的，关键在于清除宫颈癌前病变，即宫颈上皮内病变(CIN)。由于HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，只有彻底控制和根除HPV感染，才能最终免除疾病的发生 宫颈上皮内病变的处理及随访宫颈上皮内病变的处理及随访 CIN的治疗选择主要取决于以下因素：CIN级别及病变范围 年龄、对生育的渴望 是否合并高危HPV感染 随诊条件 医疗条件、技术水平和医生经验 宫颈上皮内病变的处理及随访宫颈上皮内病变的处理及随访 CIN I CIN I 其特点是不治疗也有很高的自然逆转和很低的进展为癌的机会，即进展为癌的几率很小。活检证实CINI保守治疗后发生或者随后活检证实的CINII/III的风险为9%16%。CINICINI的转归的转归 65%的病变可自行消退，20%的病变可持续存在或保持不变，15%的病变发生进展。宫颈上皮内病变的处理及随访宫颈上皮内病变的处理及随访 CINICINI的治疗的治疗 阴道镜检查满意而选择治疗的患者，如下治疗手段都