1、 病例讨论病例讨论 教学要求 熟悉异位妊娠的定义和分类。了解输卵管妊娠的高危因素。掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症处理。熟悉不同类型异位妊娠的处理原则，异位妊娠药物治疗的适应证及方法。教学内容 了解异位妊娠的定义、分类及高危因素。掌握异位妊娠病因、病理及转归。重点掌握输卵管妊娠早期诊断方法:血及尿HCG 测定，超声显像及腹腔镜检查。掌握输卵管妊娠破裂型的诊断，后穹窿穿刺的价值及操作注意点；诊断性刮宫的意义及价值。了解输卵管妊娠与流产、黄体破裂、盆腔炎的鉴别诊断。重点介绍输卵管妊娠的治疗原则及方法。异位妊娠异位妊娠 习称宫外孕，是一种伴有腹腔急性出血的妇科急腹症，严重者可引起休克，危及生命。宫
2、外孕未破裂前，一般没有明显症状。倘若妇女有闭经和早孕反应，且伴有下腹部疼痛和阴道不规则流血，医生和病人都要有高度的警惕性，想到有宫外孕的可能，及时进行细致的检查，诊断和处理及时，可以避免和减少宫外孕的危险性。【什么是异位妊娠异位妊娠】正常情况下，受精卵会由输卵管迁移到子宫腔，然后安家落户，慢慢发育成胎儿。但是，由于种种原因，受精卵在迁移的过程中出了岔子，没有到达子宫，而是在别的地方停留下来，这就成了宫外孕，医学术语叫异位妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，壶腹部妊娠多见，其次是峡部、伞部，间质部妊娠少见 宫外孕的症状和体征宫外孕的症状和体征 停经 多有停经史，有时停经后可出现少量不规则阴道流
3、血。阴道流血 胚胎死亡后常有出血，一般不超过月经量，少数患者类似月经量 晕厥或休克 宫外孕的破裂或流产多出现下腹部剧烈疼痛。由于宫外孕破裂可引起急性大出血，导致病人的血压下降，出现晕厥或休克状态。腹部包块 输卵管流产或者破裂形成血肿时间较久者，与周围组织粘连包裹形成包块 宫外孕越来越多有四大原因宫外孕越来越多有四大原因 很多人以为做过人工流产手术的女性才有发生宫外孕的可能，其实不然，目前宫外孕患者中，很多都是第一次怀孕。宫外孕与感染关系大。医学研究表明，凡是能造成输卵管形态结构改变或影响其蠕动功能的因素都会导致宫外孕发生。宫外孕越来越多有四大原因：宫外孕越来越多有四大原因：首先，宫外孕高发与生
4、殖道感染高发的关系最为密切。妇科炎症，如阴道炎、宫颈炎都可能上行感染到输卵管，造成输卵管炎症。人流术后，人体自身的防御机制受到影响，输卵管易受细菌感染，导致输卵管周围组织炎。反复做人流者，怀孕次数越多，发生异位妊娠的可能性越大。有研究显示，盆腔炎也可使异位妊娠的危险增加2.7倍。宫外孕越来越多有四大原因宫外孕越来越多有四大原因 其次，有过腹部外科手术的女性，宫外孕的风险也会增加。现在剖腹产率呈上升趋势，发生在子宫瘢痕处的异位妊娠也在增加。并且，阑尾炎穿孔也是宫外孕发生的高危因素，阑尾切除术会使宫外孕的危险增加1.8倍。宫外孕越来越多有四大原因宫外孕越来越多有四大原因 第三，避孕方法选择不当也会
5、导致宫外孕。紧急避孕药可能会影响雌、孕激素的水平，继而影响输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌。如果激素失调，将会影响受精卵的运送而发生输卵管妊娠。有些女性缺乏自我保护意识，且没有长效避孕措施，滥用紧急避孕药，就会增加宫外孕的危险。宫外孕越来越多有四大原因宫外孕越来越多有四大原因 第四，大量吸烟、喝酒也会增加宫外孕几率。研究表明，尼古丁和酒精可影响输卵管纤毛的摆动，诱发宫外孕。据统计，吸烟者比非吸烟者的发病率高1.54倍。导致宫外孕的原因导致宫外孕的原因 通常约50位妊娠者中，就会出现一位是宫外孕。近年来，国内外报道，宫外孕的发生几率增加了46倍。专家认为，这与妇女不节制地做人工流产有关
6、。因为，人工流产可导致子宫内膜创伤，胚胎不易在宫内着床。此外，不洁的性生活也是导致宫外孕的原因之一。诊断诊断 血HCG测定或者尿HCG 超声诊断 阴道B超较腹部B超准确性高 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 诊断性刮宫 子宫内膜病理检查 鉴别诊断鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 误把宫外孕当阑尾炎误把宫外孕当阑尾炎 34岁的谢女士上节育环也已经有多年，孩子已经8岁了，她以为自己和怀孕已经没有干系了。但是上周她却因为宫外孕险些把命给送了。专家表示，上环的女性如果出现剧烈的下腹疼痛要提高警惕，要立刻到医院排除宫外孕的可能性。上周，谢女士突然感到腹痛，开始以为是阑尾炎发作
7、了，但到医院诊断排除了阑尾炎，谢女士回家休息了会以为没什么事，但到了晚上，腹痛急剧发作。并且伴有阴道不规则出血，南京市妇幼保健院急诊诊断为宫外孕并及时进行了手术。B超、HCG不支持 黄体破裂误诊为黄体破裂误诊为宫外孕宫外孕 患者，32岁。因突然下腹部疼痛，晕倒3小时，以宫外孕失血性休克急诊入院。症状与体征和宫外孕相似。后穹窿穿束抽出3ml不凝血液。备血后急诊手术治疗。术中见右侧卵巢有一破口出血，即修补止血。病理诊断为卵巢黄体破裂。B超易混淆，HCG不支持 误诊分析误诊分析 卵巢黄体破裂较多见，易被临床经验少的年轻医师忽视，不仔细询问病史特别是月经情况，是误诊的一个原因。黄体破裂与宫外孕，两病的
8、病史、症状、体征基本相似，在临床上易误诊。末次月经记不清或不准，给确切诊断造成困难。黄体破裂多发生在月经前期，没有停经史，多有诱因如性交、增加腹压等而引走腹痛，但没有阴道出血。不要认为上环了就可以一劳永不要认为上环了就可以一劳永逸了逸了 宫内节育环是一种避孕效果好、安全、使用简便、经济的长效避孕工具。目前我国使用节育环的妇女达5000多万人，占所有采取避孕措施妇女的40%左右。节育环之所以被广大育龄妇女选择，是由于它具有避孕时间长、放置简便、痛苦小，放置后避孕的效果好，不影响内分泌功能，不影响生育能力等优点。但是，光在体内安置节育环是不够的，南京市妇幼保健院每年收到带环妇女发生宫外孕的约有80
9、到90人。每次病人送来时情况都比较紧急，很多也都没往“宫外孕”上想，以为是阑尾炎或肠胃炎。查HCG可以鉴别 不要认为上环了就可以一劳永不要认为上环了就可以一劳永逸了逸了 妇科专家提醒：放置节育环的妇女，如果月经异常且有阴道不规则出血，并伴有轻或重度下腹痛者，则应警惕是否有宫外孕的可能，要到医院及时诊治，否则到了大出血、休克时才诊断出宫外孕，这样对妇女的健康影响就太大了。宫外孕病例一：为“珍贵儿”坚持保胎 一个高龄产妇好不容易怀上孩子，可是出现了流血、腹痛等不良反应，却还自以为是动了胎气。不出门，天天躺在床上进行“保胎”，没有及时去医院进行随访检查，结果竟然是宫外孕，最终因抢救不及时而死亡。无独
10、有偶，做试管婴儿的孕妇也会出现宫外孕。有个孕妇花了不小的精力和财力，好不容易做成了试管婴儿，没有想到的是，试管婴儿种下的两个胚胎，一个种在宫内、一个却种在了宫外。因为生怕宫内的一个胚胎不小心流产，所以舍不得及时处理非常危险的宫外另一个胚胎，结果险些因为宫外孕抢救不及时而死亡 宫外孕病例二：未婚先孕隐瞒“病史”一句“还没有结婚，也没有性生活”竟然断送了自己的性命。一位才30多岁的女性因为宫外孕被送到医院抢救，竟然还向医生隐瞒病史，不承认自己曾经有过性经历。这样使得医生在诊断时，没有从宫外孕等妇科疾病这个方面去推测病情，而是被病人的谎言兜了一个大圈子。结果，因为腹腔内大面积出血，宫外孕治疗不及时而
11、死亡。宫外孕病例三：突发病情不及宫外孕病例三：突发病情不及时送院时送院 一位40多岁的女性在春节前，已经出现了腹痛、出血等不良妇科症状，但是迷信的她却感觉在新年里去医院看病是不吉利的，就把病情拖着不看。结果她刚过完年才没有几天，因为宫外孕引发大出血而送到医院抢救，最终还是不治身亡。病例病例A 患者王某，女，25岁，“停经40天，左下腹阵痛、阴道褐色分泌物5天”她平时月经规律，4-5/32天，量中等，无痛经。患者LMP：2010-3-10。患者于5天前出现左下腹阵痛，肛门有坠胀感，阴道少量褐色分泌物。2010-4-18到医院抽血查HCG：541mIU/ml。2010-4-19于医院行B超检查，提
12、示：左附件区不均包块(1.2*1.1CM)。盆腔可见无回声6.0*3.6CM，陶氏腔积液4.0cm。患者今来我院，诊断为“异位妊娠(宫外孕)”。于我院行腹腔镜下开创取胚术，保留了输卵管。术中情况 病例病例B 停经65天，阴道间断出血30天。患者平素月经规律，LMP：2007-6-2。患者停经37天（7月5日）时少量阴道出血4天。7月10日B超提示：宫内可见液性小暗区，尿HCG提示阳性。7月13日阴道出血量增多，并排出一肉样组织。7月14日复查B超提示：双侧附件及子宫未见异常。后间断阴道出血，色暗红，量少。患者7月27日排尿时突感下腹部撕裂样痛，并伴肛门下坠及阴道出血，后腹痛自行缓解，7月28日
13、复查血HCG：751MIU/ML，B超示：右侧附件区不均质回声，陶氏腔积液3.0cm。宫外孕待排。建议入院治疗，患者拒绝。患者今日来我院就诊，查血HCG：1259mIU/ml,诊断为“异位妊娠”。病例病例C 患者吕某，24岁，停经50天，下腹隐痛伴阴道间断出血10天于2011.10.1入院。患者平素月经规律，LMP：2011-8-12。孕3产0，患者停经40天时少量阴道出血。入院时查阴道彩超提示：子宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合性回声3.2*2.1CM，陶氏腔积液1.5cm。考虑右侧宫外孕。尿HCG提示阳性。血HCG：950MIU/ML。患者腹痛缓解，因未生育要求保守治疗，给予药物治疗，甲氨蝶
14、呤20mg肌注5天，并用亚叶酸钙解毒，口服米非司酮50mg2次/日，并加用中药宫外孕I号方杀胚治疗，一周复查血HCG：92mIU/ml.B超示：右侧附件区混合性回声2.2*2.1CM，陶氏腔积液1.0cm。保守效果显著，继续口服中药宫外孕II号方消包块治疗，2周后复查血HCG正常，包块1.2*1.1CM。特殊类型部位妊娠特殊类型部位妊娠 子宫残角妊娠 腹腔妊娠 卵巢妊娠 宫颈妊娠 临床易混淆两种的妊娠临床易混淆两种的妊娠 输卵管间质部妊娠 圆韧带在病灶外侧。虽然少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管破裂，常发生在孕12-16周。其破裂犹如子宫破裂，短时间出血休克。可见成形的胎儿。宫角部妊娠 圆韧带在病灶内侧 复习思考题 如何诊断异位妊娠？异位妊娠辅助检查的临床意义？异位妊娠药物治疗的原理、适应证及方法？