1、 妇癌患者卵巢保护 林仲秋 背景及定义背景及定义 保留了卵巢的年轻妇癌患者，放疗或化疗保留了卵巢的年轻妇癌患者，放疗或化疗会对卵巢造成损伤。会对卵巢造成损伤。采用各种措施避免或减少对卵巢的损伤称采用各种措施避免或减少对卵巢的损伤称“卵巢保护”。“卵巢保护”。放疗引起的损伤一般采用卵巢移位及遮挡放疗引起的损伤一般采用卵巢移位及遮挡来保护。来保护。化疗引起的损伤一般应用药物保护。化疗引起的损伤一般应用药物保护。KEY POINT 哪些妇癌患者可保留卵巢？哪些妇癌患者可保留卵巢？哪些妇癌患者需要卵巢保护？哪些妇癌患者需要卵巢保护？各种妇癌如何进行卵巢保护？各种妇癌如何进行卵巢保护？卵巢保护的效果如何
2、？卵巢保护的效果如何？癌症患者的卵巢保护癌症患者的卵巢保护 目前主要应用于目前主要应用于 血液系统肿瘤血液系统肿瘤 乳腺癌乳腺癌 妇癌应用较少妇癌应用较少 可保留卵巢的早期妇癌可保留卵巢的早期妇癌 宫颈癌宫颈癌 卵巢癌卵巢癌 子宫内膜癌子宫内膜癌 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 外阴癌外阴癌 宫颈癌宫颈癌卵巢保护卵巢保护 保留卵巢指征：鳞癌、保留卵巢指征：鳞癌、45岁、岁、Ib1和和IIa1 保留生育功能指征：保留生育功能指征：Ib1 保护方法：保护方法：确定术后是否需要放疗确定术后是否需要放疗?一级指标：淋巴转移、宫旁转移、切缘阳性一级指标：淋巴转移、宫旁转移、切缘阳性 二级指标：巨块型、
3、深肌层浸润、脉管浸润二级指标：巨块型、深肌层浸润、脉管浸润 需放疗者行卵巢移位并标记需放疗者行卵巢移位并标记 不需放疗者卵巢固定于盆腔原位不需放疗者卵巢固定于盆腔原位 需化疗需化疗/放化疗者考虑药物保护放化疗者考虑药物保护 卵巢癌卵巢保护 与宫颈癌不同，卵巢癌保留卵巢的目的是为了保留生育功能 各种病理类型卵巢恶性肿瘤年龄分布及构成各种病理类型卵巢恶性肿瘤年龄分布及构成 年龄组（岁）年龄组（岁）上皮性癌上皮性癌 恶性生殖细恶性生殖细胞肿瘤胞肿瘤 性索间质细性索间质细胞肿瘤胞肿瘤 转移性肿瘤转移性肿瘤 20 21 31 41 51 61 71 2%8%20%28%30%10%2%30%45%10%
4、10%4%1%0 3%12%25%30%25%4%1%0 7 40%30%15%0 8%年轻卵巢恶性肿瘤患者的比例：年轻卵巢恶性肿瘤患者的比例：1820 早期年轻卵巢恶性肿瘤患者的生存率早期年轻卵巢恶性肿瘤患者的生存率 规范化治疗后约规范化治疗后约90得以存活，得以存活，其中：其中：上皮性癌为上皮性癌为76.289.4 恶性生殖细胞肿瘤为恶性生殖细胞肿瘤为8090 交界性肿瘤为交界性肿瘤为7796 年轻患者保留生育功能的指征年轻患者保留生育功能的指征 上皮性卵巢癌：上皮性卵巢癌：渴望生育渴望生育 进行了全面的分期手术进行了全面的分期手术 单侧肿瘤单侧肿瘤 06 FIGO：1a 期期 10 NC
5、CN：1a 期或期或 1c 期，所有分化期，所有分化 对侧卵巢外观正常对侧卵巢外观正常，不需活检，不需活检 术后有随诊条件术后有随诊条件 年轻患者保留生育功能的指征年轻患者保留生育功能的指征 交界性卵巢肿瘤：交界性卵巢肿瘤：期期 特征：特征：恶性程度低恶性程度低 多发生于生育年龄妇女多发生于生育年龄妇女 期期 占占 80%年轻患者保留生育功能的指征年轻患者保留生育功能的指征 恶性生殖细胞肿瘤：恶性生殖细胞肿瘤：不受临床期别和组织学类型限制不受临床期别和组织学类型限制、期患者，在切除转移灶和期患者，在切除转移灶和腹膜后淋巴结后，仍可保留没有被肿腹膜后淋巴结后，仍可保留没有被肿瘤侵犯的子宫和对侧附
6、件瘤侵犯的子宫和对侧附件 年轻患者保留生育功能的指征年轻患者保留生育功能的指征 性索间质细胞肿瘤：性索间质细胞肿瘤：A orC期期 保留生育功能者需行全面分期手术保留生育功能者需行全面分期手术 不保留生育功能，可不切除淋巴结不保留生育功能，可不切除淋巴结-2010 NCCN指南指南 保守性手术后化疗指征保守性手术后化疗指征 上皮性卵巢癌：上皮性卵巢癌：a，G2/G3(G1不需化疗不需化疗)所有所有c 所有透明细胞或移行细胞癌所有透明细胞或移行细胞癌 肿瘤周围有粘连肿瘤周围有粘连(c)保守性手术后化疗指征保守性手术后化疗指征 交界性肿瘤一般不需化疗，除了交界性肿瘤一般不需化疗，除了：术后有肿瘤残
7、留术后有肿瘤残留 存在卵巢外病变，并证实为浸存在卵巢外病变，并证实为浸润性种植者润性种植者 细胞细胞DNA倍体分析为非整倍体倍体分析为非整倍体 保守性手术后化疗指征保守性手术后化疗指征 恶性生殖细胞肿瘤：恶性生殖细胞肿瘤：期无性细胞瘤和期无性细胞瘤和期期/G1的未成的未成熟畸胎瘤术后无需化疗熟畸胎瘤术后无需化疗 期其他生殖细胞肿瘤和所有晚期其他生殖细胞肿瘤和所有晚期生殖细胞肿瘤术后均需化疗期生殖细胞肿瘤术后均需化疗 保守性手术后化疗指征保守性手术后化疗指征 性索间质肿瘤：性索间质肿瘤：期低危无需化疗期低危无需化疗 期高危及期高危及期以上需化疗期以上需化疗 肿瘤破裂肿瘤破裂 IC G3 卵巢癌卵
8、巢癌卵巢保护卵巢保护 不需化疗者不需保护不需化疗者不需保护 需化疗者可考虑药物保护需化疗者可考虑药物保护 子宫内膜癌子宫内膜癌卵巢保护卵巢保护 一般推荐切除卵巢一般推荐切除卵巢 保留生育功能患者：保留生育功能患者：指征：指征：Ia，腺癌，腺癌，G1，PR(+)一般使用大剂量孕酮治疗，不需药物保护卵一般使用大剂量孕酮治疗，不需药物保护卵巢巢 应用应用GnRHa的目的是治疗，不是为了保护的目的是治疗，不是为了保护卵巢卵巢 意外发现的内膜癌意外发现的内膜癌 不需再次手术切除附件指征：不需再次手术切除附件指征：Ia，腺癌，腺癌，G1，无脉管浸润，无脉管浸润，不需增加放疗或化疗，不需增加放疗或化疗，也不
9、需药物保护卵巢也不需药物保护卵巢 不符合上述条件者需再次手术或放疗不符合上述条件者需再次手术或放疗 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤卵巢保护卵巢保护 一般发生于年轻患者一般发生于年轻患者 多保留生育功能多保留生育功能 多采用化疗多采用化疗 化疗者可考虑药物保护卵巢化疗者可考虑药物保护卵巢 外阴癌外阴癌卵巢保护卵巢保护 患者一般年龄较大，不需保护卵巢患者一般年龄较大，不需保护卵巢 主要采用广泛外阴切除和腹股沟淋巴结切主要采用广泛外阴切除和腹股沟淋巴结切除术，对卵巢无影响除术，对卵巢无影响 需术后增加放疗的年轻患者可先行卵巢移需术后增加放疗的年轻患者可先行卵巢移位位 需化疗的年轻患者可考虑药物保护
10、卵巢需化疗的年轻患者可考虑药物保护卵巢 化疗中保护卵巢功能的方法化疗中保护卵巢功能的方法 GnRHa是目前应用最多、是目前应用最多、疗效最肯定的保护卵巢疗效最肯定的保护卵巢的药物的药物 化疗中保护卵巢功能的方法化疗中保护卵巢功能的方法 GnRHa降低性腺损害可能机制：降低性腺损害可能机制：抑制卵巢活动，使卵泡处于静止期，此期抑制卵巢活动，使卵泡处于静止期，此期卵泡对化疗药物的细胞毒性低度敏感卵泡对化疗药物的细胞毒性低度敏感 低雌激素状态可减少卵巢血液灌注，使到低雌激素状态可减少卵巢血液灌注，使到达卵巢的化疗药物减少达卵巢的化疗药物减少 直接作用于卵巢直接作用于卵巢 对对 1-磷酸鞘氨醇（磷酸鞘
11、氨醇（SIP）等生物分子进行）等生物分子进行正调节正调节 保护卵巢干细胞系保护卵巢干细胞系 诺雷得诺雷得(戈舍瑞林戈舍瑞林)的药理特性的药理特性 诺雷得诺雷得ZoladexZoladex对血清雌激素水平的影响对血清雌激素水平的影响 1010 2020 3030 4040 5050 6060 0 0 100100 200200 400400 月经月经 绝经后浓度范围绝经后浓度范围 第二次给药第二次给药 首次给药首次给药 于卵泡期给药于卵泡期给药3.63.6mgmg第第2828天再次给天再次给药药(24(24例绝经前妇女例绝经前妇女)治疗时间治疗时间(单位：天单位：天)雌激素浓度雌激素浓度(P m
12、ol/L)P mol/L)GnRHa的用法的用法 化疗前化疗前1-2周开始注射周开始注射 GnRHa 3.6mg 每每4周一次周一次 直至化疗停止直至化疗停止 诺雷得皮下植入诺雷得皮下植入3.6mg后后28天内持续释放，每天内持续释放，每天释放天释放120g 植入后时间（天）植入后时间（天）GnRH-a在化疗中保护卵巢的作用在化疗中保护卵巢的作用 Meta结果分析结果分析 结论：结论：GnRHa能保护化疗中年轻妇女的卵巢功能能保护化疗中年轻妇女的卵巢功能 应用应用GnRHa组组 不用不用GnRHa组组 例数例数%例数例数%恢复正常恢复正常月经月经 314 91%（314/345）97 41%(
13、97/234)P0.01 卵巢早衰或卵巢早衰或持续性闭经持续性闭经 31 9%(31/345)137 59%(137/234)总数总数 345 234 化疗中保护卵巢功能的方法化疗中保护卵巢功能的方法 黄体酮黄体酮/口服避孕药：口服避孕药：对始基卵泡有一定的保护对始基卵泡有一定的保护作用作用，但保存下来的始基卵，但保存下来的始基卵泡质量下降泡质量下降，卵子有明显的，卵子有明显的细胞内损伤。细胞内损伤。化疗中保护卵巢功能的方法化疗中保护卵巢功能的方法 神经鞘氨醇神经鞘氨醇-1-磷酸磷酸（SIP）：）：卵母细胞凋亡抑制剂卵母细胞凋亡抑制剂 保留化疗后卵细胞的功能保留化疗后卵细胞的功能 不改变后代的
14、基因型不改变后代的基因型 化疗中保护卵巢功能的方法化疗中保护卵巢功能的方法 生殖细胞和卵巢组织冻存生殖细胞和卵巢组织冻存：卵母细胞冻存卵母细胞冻存 胚胎冻存胚胎冻存 卵巢皮质组织冻存卵巢皮质组织冻存 化疗中保护卵巢功能的方法化疗中保护卵巢功能的方法 女性核物质冻存女性核物质冻存：保存的雌性基因组保存的雌性基因组DNA可以通过核转移可以通过核转移来保持女性生育能力。来保持女性生育能力。化疗中保护卵巢功能的方法化疗中保护卵巢功能的方法 细胞保护剂细胞保护剂 氨磷汀：氨磷汀：选择性地保护正常细胞免受化疗的毒害选择性地保护正常细胞免受化疗的毒害 不降低化疗药疗效不降低化疗药疗效 保护机制：清除化疗药物
15、代谢产生的氧保护机制：清除化疗药物代谢产生的氧自由基自由基，减少了氧自由基对生殖细胞的，减少了氧自由基对生殖细胞的损害损害 化疗中保护卵巢功能的方法化疗中保护卵巢功能的方法 胚胎干细胞移植胚胎干细胞移植：可能成为保护化疗患可能成为保护化疗患者生育力的方法之一者生育力的方法之一。宫颈癌及妇科手术技巧学习班宫颈癌及妇科手术技巧学习班 2010年年9月月2428日，广州日，广州 盆腔淋巴结切除术，主动脉旁和骶前淋巴结切除术，外阴盆腔淋巴结切除术，主动脉旁和骶前淋巴结切除术，外阴广泛切除术和腹股沟淋巴结切除术，广泛子宫切除术，广广泛切除术和腹股沟淋巴结切除术，广泛子宫切除术，广泛宫颈切除术，宫旁广泛切除术，剖宫产同时广泛子宫切泛宫颈切除术，宫旁广泛切除术，剖宫产同时广泛子宫切除术，卵巢癌细胞减灭术，乙状结肠代阴道术，输卵管吻除术，卵巢癌细胞减灭术，乙状结肠代阴道术，输卵管吻合术，合术，TVT-O悬吊术，脱垂子宫经阴道子宫切除术及阴道悬吊术，脱垂子宫经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术，阴道闭合术前后壁修补术，阴道闭合术LE FORT术，膀胱阴道瘘修术，膀胱阴道瘘修补术补术 联系电话：联系电话：020-81332689 81332066 吴老师、陈老师吴老师、陈老师（13538775538）电邮地址：电邮地址： 欢迎参加欢迎参加