1、一一、定义、定义 子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面以子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。二、病因与分类二、病因与分类（一）内在性子宫（一）内在性子宫内膜内膜异位症内膜由基底部异位症内膜由基底部向肌层生长，局限于子宫，故又名向肌层生长，局限于子宫，故又名子宫腺肌病子宫腺肌病。异位的子宫内膜。异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁，由于内膜侵入引起常弥散于整个子宫肌壁，由于内膜侵入引起纤维纤维组织及肌纤维的组织及肌纤维的反应性增生，使子宫一致性胀大，但很少有超过足月反应性增生，使子宫一
2、致性胀大，但很少有超过足月胎儿胎儿头大者。头大者。不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见，由于局限在子宫一部分，不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见，由于局限在子宫一部分，往往使子宫不规则增大，酷似往往使子宫不规则增大，酷似子宫肌瘤子宫肌瘤。（二）、间质性子宫内。（二）、间质性子宫内膜异位症为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即膜异位症为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分。发展的范围及程度远远超过腺体成分。（三）、外在性子宫内膜异位症内
3、膜侵犯子宫以外的组织（包括由盆三）、外在性子宫内膜异位症内膜侵犯子宫以外的组织（包括由盆腔侵犯子宫腔侵犯子宫浆膜浆膜层的异位内膜）或层的异位内膜）或器官器官，常累及多个器官或组织。，常累及多个器官或组织。卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占80，就是我们，就是我们经常说的卵巢巧克力囊肿，其次为子宫经常说的卵巢巧克力囊肿，其次为子宫直肠直肠窝之腹膜，包括子宫骶韧窝之腹膜，包括子宫骶韧带，子宫直肠窝前壁相当于阴道后带，子宫直肠窝前壁相当于阴道后穹窿穹窿部位，子部位，子宫颈宫颈后壁相当于子宫后壁相当于子宫颈内口处。有时异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与
4、子宫后壁及卵巢形颈内口处。有时异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连，术中很难分离。外在性子宫内膜异位症也可侵入直肠阴成致密粘连，术中很难分离。外在性子宫内膜异位症也可侵入直肠阴道隔而在阴道后穹窿道隔而在阴道后穹窿粘膜粘膜上形成散在的黑紫色小点，甚至可形成菜花上形成散在的黑紫色小点，甚至可形成菜花样突起，酷似癌瘤，经活检才能证实为子宫内膜异位症。此外如前所样突起，酷似癌瘤，经活检才能证实为子宫内膜异位症。此外如前所述述输卵管输卵管、宫颈、外阴、宫颈、外阴、阑尾阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱膀胱、淋巴结，、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异
5、位内膜生长。甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜生长。三、临床表现三、临床表现 子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同，并与月经周子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同，并与月经周期有密切关系。期有密切关系。1、症状、症状（1）痛经痛经：为一常见而突出的症状，多为：为一常见而突出的症状，多为继发性继发性，即，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮月经来潮时并无疼时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经。可发生在月经前，痛，而从某一个时期开始出现痛经。可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或月经时及月经后
6、。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。（2）月经过多：内在性子宫内膜异位症，月经量往往）月经过多：内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，增多，经期延长经期延长。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。巢功能失调。（3）不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕）不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕（4）性交）性交疼痛疼痛：发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子：发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活性生活，月经前，月经前期性感不快加重。期
7、性感不快加重。（5）大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通）大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠窝及直肠过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。附近子宫内膜异位症的典型症状。（6）膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、）膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时，则可发生周期性血尿。尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时，则可发生周期性血尿。2、体征、体征 内在性子宫内膜异位症患者往往子宫胀大，但很少超过内在性子宫内膜异位症患者往往子
8、宫胀大，但很少超过3个月个月妊娠。多为一致性胀大，也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤。妊娠。多为一致性胀大，也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤。如为后位子宫，往往粘连固定。在子宫直肠窝，子宫骶韧带或宫颈如为后位子宫，往往粘连固定。在子宫直肠窝，子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及一二个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有后壁常可触及一二个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛，肛诊更为明显，这点很重要。偶然在阴道后穹窿可见到明显触痛，肛诊更为明显，这点很重要。偶然在阴道后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节。如直肠有较多病变时，可触及一硬块，甚黑紫色大出血点或结节。如直肠有较多病变时，可触及一
9、硬块，甚至误诊为直肠癌。至误诊为直肠癌。卵巢血肿常与周围粘连、固定，卵巢血肿常与周围粘连、固定，妇科妇科双合诊时可触及双合诊时可触及张力张力较大较大之包块并有压痛，结合不孕史易误诊为之包块并有压痛，结合不孕史易误诊为附件炎附件炎块。破裂后发生块。破裂后发生内出血，表现为急性腹痛。内出血，表现为急性腹痛。四、治疗四、治疗 治疗前尽可能明确诊断，并考虑患者年龄，对生育要求、病情治疗前尽可能明确诊断，并考虑患者年龄，对生育要求、病情严重程度、症状及病灶范围，加以全面考虑。严重程度、症状及病灶范围，加以全面考虑。（一）、激素治疗（一）、激素治疗 1、促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂（G
10、nRHa）：）：1982年年Meldtum及及Lemay报道，应用报道，应用LHRHa治疗内异症获得良好效治疗内异症获得良好效果。果。LHRH对对垂体垂体有双相作用。有双相作用。LHRH大量持续应用，使大量持续应用，使垂体垂体细胞细胞呈降调反应，即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放呈降调反应，即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH、而起反调节作用。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、而起反调节作用。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、阴道少量流血等。阴道少量流血等。2、内美通内美通（Nemestran）3、达那唑：是一种合成甾体、达那唑：是一种合成甾体17-乙炔睾丸酮的衍生物。乙炔睾丸酮的衍生物
11、。其主要作用是抑制其主要作用是抑制下丘脑下丘脑GnRH产生，从而使产生，从而使FSH、LH合成及释放减少，导致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵合成及释放减少，导致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢巢甾体激素甾体激素的合成或竞争性与的合成或竞争性与雌孕激素雌孕激素受体结合，从而导受体结合，从而导致异位内膜萎缩，不排卵及致异位内膜萎缩，不排卵及闭经闭经。丹那唑丹那唑还有轻度还有轻度雄激素雄激素作用，产生毛发增多，声音变低沉，作用，产生毛发增多，声音变低沉，乳房乳房变小及痤疮出现变小及痤疮出现等男性化表现。丹那唑另一常见副作用是水分潴留及体重等男性化表现。丹那唑另一常见副作用是水分潴留及体重增加。患有增
12、加。患有高血压高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用。丹、心脏病或肾功能不全者不宜应用。丹那唑主要通过肝脏代谢，并可能对肝细胞产生一定损害，那唑主要通过肝脏代谢，并可能对肝细胞产生一定损害，故患有肝疾患的妇女禁用。故患有肝疾患的妇女禁用。丹那唑对盆腔腹膜的内异症丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好，对大于疗效较好，对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差。直径卵巢异位肿块疗效较差。4、三苯氧胺（、三苯氧胺（Tamoxifen，TMX）：为双苯乙烯衍生物。）：为双苯乙烯衍生物。剂量为剂量为10mg2/d，月经第五天开始，月经第五天开始，20天为天为1疗程。疗程。5、合成孕激素：可用炔异诺酮、合成孕激素：可
13、用炔异诺酮、炔诺酮炔诺酮或或甲孕酮甲孕酮（安宫安宫黄体酮黄体酮）等作周期性治疗，使异位内膜退化。从月经周期）等作周期性治疗，使异位内膜退化。从月经周期第六天开始至第二十五天，每日口服上述一种药物第六天开始至第二十五天，每日口服上述一种药物510mg。疗程视治疗效果而定，此法可抑制排卵。因此，。疗程视治疗效果而定，此法可抑制排卵。因此，对希望生育者，可从月经周期第十六天开始到第二十五天，对希望生育者，可从月经周期第十六天开始到第二十五天，每日应用炔异诺酮或炔诺酮每日应用炔异诺酮或炔诺酮10mg。这样既可控制子宫内。这样既可控制子宫内膜异位症，又不致于影响排卵。膜异位症，又不致于影响排卵。6、睾丸
14、素：对本症也有一定疗效。应用剂量应随病人之、睾丸素：对本症也有一定疗效。应用剂量应随病人之耐受量而定。耐受量而定。（二二 ）、手术治疗）、手术治疗 手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，手术可分为手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，手术可分为保守性手术，半根治性手术和根治性手术保守性手术，半根治性手术和根治性手术3种。种。1、保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子、保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件（尽量保留双侧），只是切除病灶，分离粘连，宫及附件（尽量保留双侧），只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。近年来应用显微外科手术，切除异重建卵巢，修复组织。近年来应用
15、显微外科手术，切除异位病灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，仔细止血，彻底位病灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，仔细止血，彻底冲洗，使手术效果臻于完善，提高手术后妊娠成功率，降冲洗，使手术效果臻于完善，提高手术后妊娠成功率，降低复发率。低复发率。1）腹腔镜手术腹腔镜手术：常用的是子宫内膜异位病灶剥除术。：常用的是子宫内膜异位病灶剥除术。2）B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗。疗。3）剖腹保守性手术）剖腹保守性手术 保守手术的重要目的之一，为希望
16、妊娠足月分娩，故保守手术的重要目的之一，为希望妊娠足月分娩，故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术，仍可获得疗效。再次采用保守手术，仍可获得疗效。2、半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较、半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者（轻者（45岁），可行子宫和病灶全切，但尽可能保留岁），可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期绝经期症状过早出现。一般症状过早出现。一般认为半根治术后复发率低，后遗症少。认为半根治术后复发率低，后遗症少。3、根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过、根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。如为不育而实行保守手术治疗者，可应用激素治疗如为不育而实行保守手术治疗者，可应用激素治疗36个月以巩固疗效。但有人认为，术后个月以巩固