1、医院内获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia HAP 概述 发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达1520，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。发病率增加的原因 危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。器官移植：移植后应用免疫抑制药物。抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。抗生素的滥用。HAP定义 入院时不存在；也不处于潜伏期；在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）；住院期间获得感染，已处于潜
2、伏期，出院后发病者也列入HAP中；肺炎的分类方法(一)按患病地点分为两类:1.社区获得性肺炎（CAP）2.医院内获得性肺炎(HAP)社区获得性肺炎与HAP的区别 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 HAPHAP 患病地点患病地点 社区社区 医院内医院内 身体状况身体状况 健康健康 有基础疾病有基础疾病 病原菌病原菌 肺炎球菌为主肺炎球菌为主 铜绿假单胞菌为主铜绿假单胞菌为主 严重程度严重程度 轻轻 重重 肺炎的分类方法(二)按病原菌分类：最为重要！可以指导治疗。按病原菌分类：最为重要！可以指导治疗。细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 支原体肺炎支原
3、体肺炎 传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（SARS）等。）等。肺炎的分类方法(三)解剖分类：解剖分类：大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎（支气管肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）间质性肺炎间质性肺炎 HAP病原学 准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。90%为细菌；1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患者。病原学常见细菌 不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有：铜绿假单胞菌：10-35%；大肠埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷白菌：5-15%；不动杆菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%肠球菌：1-
4、5%；真菌：1-5%；厌氧菌：0-35%；少见病原菌 结核杆菌：糖尿病、应用激素；卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。易感因素内源性因素 宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、恶性肿瘤等；生活习惯：吸烟；意识障碍；手术；误吸；易感因素医源性因素 环境因素：交叉感染 住院因素：长期住院、教学医院、ICU 治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂 侵入性操作：气管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。HAP诊断标准临床诊断标准 1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；2.发热；3.白细胞以中性粒细胞升高；4.痰呈脓性；5.新出现肺部罗
5、音或罗音显著增加；6.X线显示新的肺炎性改变；符合第六条加1-5中任何一条 诊断标准确定诊断标准 1.符合临床诊断标准；2.痰细菌培养两次病原菌相同；3.痰定量培养，病原菌浓度106 cfu/ml;4.血或胸水培养的病原菌；5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌；7.血清学、病理学的病原学证据；符合第一条，另加2-7条中任何一条均可确诊。HAP病情严重度评价 中华医学会呼吸分会，1999 轻中度HAP 重度HAP 一般状态 较好 差 发病时间 早发、入院5d 机械通气4d 晚发、入院5d 机械通气4d 高危因素 无 有 生命体征 稳定 不稳
6、定 器官功能 无明显异常 器官功能衰竭 医院内肺炎的病原学可能的线索 长期应用碳青霉烯类抗生素：嗜麦芽窄氏假单胞菌 长期应用糖皮质激素：真菌 应用内酰胺类无效：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）医院内肺炎的病原学可能的线索 慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见 高龄、神志不清者：厌氧菌 创伤、烧伤者：MRSA 治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌 哌拉西林+阿米卡星 头孢他定+阿米卡星 头孢吡肟+阿米卡星 环丙沙星 亚胺培南 美罗培南 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌 治疗中再发生耐药的机会多；主张联合治疗；剂量要充足：哌拉西林12-20g/d 头孢他啶6g/d
7、清除十分困难，疗程要足够长。医院内肺炎的治疗：肠杆菌科细菌 有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生素；未产ESBLs的细菌以哌拉西林、代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。医院内肺炎的治疗：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE 对所有内酰胺类抗生素耐药，包括泰能；治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性45，每天更换湿化液。医院内肺炎的预防局部应用抗生素 以庆大霉素喷雾吸入 益处：咽部革兰氏阴性杆菌明显降低，肺炎发病率降低
8、 坏处：细菌耐药明显增加，一旦发生院内肺炎，治疗成功率更低。总之，并不主张应用 医院内肺炎的预防 接触重症病人前后要洗手；空气流通及消毒。医院内肺炎的预防选择性脱污染 selective decontamination of the digestive treat,SDD 针对革兰氏阴性杆菌及真菌，但不杀灭厌氧菌！药物：全身应用头孢噻肟 胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 口腔综合应用：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 结论：有效，应限于院内肺炎的高危人群。SDD应用指征 器官（肝、肾、胰）移植 食管/全胃切除术 咽喉部手术 气管节段性切除 膀胱切除或结肠代膀胱术、结肠 SDD抗生素选
9、择 具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低 仅覆盖需氧菌 不被唾液和粪便成分灭活 局部应用不吸收，保持腔内高浓度 毒副作用最少 临床应用较少 SDD实施方法 方案 P(多粘菌素）100mg T（妥布）80mg 10ml/d Po A（两性b)500mg 2%P T A 软膏 口腔涂布 CTX 4-6mg/d iV4天 疗程 持续感染危险基本消除时 （如气管插管拔除）SDD的争议 有效性评价：尚未完全定论；耐药性的出现：略有增加！耗费效益评价；减少胃内细菌定植的另一方法 硫糖铝作为胃粘膜保护剂，预防应激性溃疡，但不降低胃酸；慎用H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。医院内肺炎的预防声门下分泌物吸引 subglottis secretion drainage,SSD 在气管插管病人应用特别的可吸引的气管导管吸出套管气囊上方的“粘液湖”。HAP发生率：SSD组 13%对照组 29.1%医院内肺炎的预防切断传播途径 医护人员：在接触不同的病人时应洗手！氧气湿化瓶：包括管道应消毒，否则用一次性！病房空气消毒：空气流通更关键！谢谢！谢谢！