1、多重耐药菌的监测与控制 上犹县人民医院中医上犹县人民医院中医 康复科康复科 吴艳花 2015年6月 多重耐药菌的认识 一、定义：多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上（泛耐药）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。三类是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，因为只能算对-内酰胺类耐药。MDRO的认识 二、特点：复杂性、难治性-体现在（我国）：1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率
2、明显增加，耐、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高感者高3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.75倍；倍；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。万。-形势严峻形势严峻 三、传播方式 呼吸道呼吸道定植定植 肺部肺部感染感染 血源性血源性感染感染 尿路尿路感染感染 伤口的伤口的定植定植和和感染感染 皮肤的
3、皮肤的定植定植 痰 污染环境 排泄物 皮屑 飞沫 定植者 空气传播 易感者 工作人员的手 污染的设备 MDRO的认识 四、临床常见细菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌 -红色新增 文件法规 2011年1月17日卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）目的：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低
4、发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全。做好细菌耐药性监测 加强微生物标本检测 一、细菌耐药性监测已成为当前医院管理的重要内容 随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性日趋严重、普遍，多重耐药菌增加，致病力增加，使许多感染性疾病难以得到有效治疗，加强微生物标本检测，做好细菌耐药性监测，已成为当前医院管理的重要内容。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检
5、率不低于80%开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。2012年8月1日起实施的抗菌药物临床应用管理办法第三十二条要求：医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员 （二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物应当慎重经验用药 （三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用 （四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床
6、应用。二、微生物检验标本的采集和送检 对病原微生物的分离和准确的监定，可为感染性疾病的诊断、治疗、及流行病学调查等提供可靠依据。临床微生物标本的送检率，标本采集与送检的质量好坏，是做好细菌耐药性监测的基础。应加强教育培训，使医务人员高度重视微生物标本送检工作，正确掌握标本的采集时机、采样方法和送检时限，提高标本的送检率和标本的合格率，及时发现感染或疑似病例。微生物检查的标本采集和送检原则 患者存在感染或怀疑有感染时应采集微生物标本进行病原学检测，采集标本应注意以下原则;早期采集 尽可能在疾病早期以及使用抗菌药物之前，或停药24-48小时后采集标本，如不能停用抗菌药物，应于下次抗菌药物应用前采集
7、，应选择在感染的急性期或伤口局部治疗前采集标本。无菌采集 严格无菌操作，避免被杂菌污染。微生物检查的标本采集和运送原则 及时送检 采集的标本必须尽快送检，大多数标本可以冷藏送检，但对不耐寒的标本送检中要注意保温。标明信息 每份标本都应贴上标签并标明必要的信息，以保证各个环节准确无误。微生物检验各类标本的送检指征 （一）血培养送检指征 （二）痰培养送检指征 （三）尿培养送检指征 （四）粪便培养送检指征 （五）局部感染标本的送检指征 （六）脑脊液培养的送检指征采集指征 （七）胸腹水胆汁培养送检指征 （八）坏死组织送检指征 血培养送检指征 1、患者出现寒战、体温超过38度或低体温、白细胞增多c-反应
8、蛋白明显增高，出现全身感染症状，怀疑有血流感染时 2、静脉穿刺部位有浓液或渗出或弥漫性红斑，或沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排外理化因素）3、感染性心内膜炎 4、骨髓炎 5、肺部感染（肺部感染的患者有25-50%可能发生菌血症，也可同时做血培养）痰培养送检指征痰培养送检指征 1.咳嗽、咳痰；2.咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等；3.呼吸困难；4.发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高；5.胸部影像学检查提示有感染可能。尿培养送检指征尿培养送检指征 1.有典型的尿路感染症状；2.肉眼脓尿或血尿；3.尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；4.留置导尿管的患者出现发热；5.膀胱排
9、空功能受损；6.尿道口有脓性分泌物；7.泌尿系统疾病手术前(怀疑有感染者）粪便培养送检指征粪便培养送检指征 1.粪便涂片镜检白细胞5个/HP；2.重症腹泻；3.有脓血便；4.持续性腹泻患者；5.来自肠道传染病疫区的患者。局部感染标本的送检指征局部感染标本的送检指征 局部（包括：手术部位、眼、耳、鼻、咽、喉）有炎症、炎性分泌物或怀疑有细菌感染时。脑脊液培养的送检指征脑脊液培养的送检指征 1.发热等感染性全身性症状；2.颅内压升高症状；3.脑膜刺激症状；4.神经麻痹征；5.脑脊液变化。1 胸腹水胆汁培养送检指征胸腹水胆汁培养送检指征 1.胸腔有积液（可为浑浊、乳糜性、血性或脓 性）伴有胸痛、发热；
10、2.腹部有积液伴腹痛、呕吐、肌紧张、肠鸣音 弱或消失等症状；3.腹痛、黄疸、右上腹压痛、肌紧张、胆囊区 深吸气时有触痛即墨菲征阳性、中毒或休克，常伴有恶心、呕吐、发热、尿少且黄。坏死组织送检指征坏死组织送检指征 1.创面长时间不能愈合；2.创面反复感染等。三、细菌耐药性及多重耐药菌监测 细菌耐药性监测即了解细菌耐药性发生情况，包 括临床上一些重要的耐药菌分离率，特别是常见的多 重耐药菌，如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷白菌、大肠埃希菌，耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌，多重耐药鲍曼不动杆菌，多重耐药铜绿
11、假单胞菌等。通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，了解细菌耐药的发展趋势，为制定抗菌药物临床应用策略、采购等提供重要参考依据。细菌耐药性监测 耐药性亦称抗药性，是指细菌对某抗菌药物 的相对抵抗性。耐药的程度用某药物对细菌的最小抑菌浓度（MIC）表示。临床上有效药物治疗剂量在血清中浓度大于 最小抑菌浓度称为敏感。反之称为耐药。药敏试验结果中介归为耐药。细菌耐药性监测 主要监测内容包括感染部位与病原体分布，病原体对抗菌药物的敏感性（耐药性），定 期发布细菌耐药信息，为临床合理选药提供 依据。对细菌耐药性进行预警，针对不同的细菌耐 药水平采取相应措施。由于细菌的耐药性存在变迁，监测需要长期 进行，并
12、对所有感染细菌进行检测 多重耐药菌监测 多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的3类或3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药菌（XDO）主要是指对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克雷 白菌定义为：对7类抗假单胞菌抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环类、喹诺酮类、氨基 糖苷类、及多粘菌素类）至少5类耐药。如果对上述7 类抗假单胞菌抗菌药物均耐药，则可称为泛耐药。多重耐药菌监测 主要监测内容包括感染部位地点、时间、诊断的分布、是否属医院感染等。应建立多重耐药菌监测与报告制度、监测流程，可由微生物室人员或医院感染管理专
13、职人员每日从 细菌培养的阳性结果中筛选出多重耐药的细菌，进 行登记并将信息反馈给临床医护人员，以便落实预 防与控制多重耐药菌传播的措施。对多重耐药菌控制措施执行情况进行监测，以推动其持续改进，达到预防与控制多重耐药菌医院感染的目的 解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理。（积极配合院感科）（二）加强重点环节管理。（ICU、长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者）（三）加大人员培训力度（积极配合
14、院感科）。诊断与报告 诊断主要依赖于病原微生物的诊断，因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防扩散、流行。多重耐药菌的目标性监测和报告多重耐药菌的目标性监测和报告 临床科室：临床科室：接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于则于24小时内报医院感染报告卡。小时内报医院感染报告卡。医院感染突发事件：医院感染突发事件：短时间发
15、生短时间发生5例以上特殊病原例以上特殊病原体或者新发病原体体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。同时向上级相关部门报告。检验科检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（、耐万古霉素肠球菌（VRE），
16、），产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记登记多重耐药菌监测报告表多重耐药菌监测报告表每天报医院每天报医院感染管理科。感染管理科。医院感染管理科医院感染管理科 院感专职人员每天到微生物实验室了解院感专职人员每天到微生物实验室了解 多重耐药菌监测情况；多重耐药菌监测情况；到科室指导接触隔离工作。到科室指导接触隔离工作。预防和控制多重耐药菌的传播 一、抗菌药物的合理使用指导 1.按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，减少抗生素选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相关耐药菌株被选择。2.发现多重耐药菌株应及时联系院感科，同时请感染性疾病科、呼吸科、或合理使用抗菌药物专家小组成员进行会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。预防和控制多重耐药菌的传播 二、加强医务人员手卫生（略）。手卫生是接触传播最重要的环节。三、严格实施消毒隔离措施 1.必须进行接触隔离，医生开具医嘱，护士在床头牌和病历卡上张贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。2.首选单间隔离；相同