1、金匮要略讲义金匮要略讲义 奔豚气病脉证治第八奔豚气病脉证治第八 成都中医药大学成都中医药大学 袁世清袁世清 概 述 一、概念一、概念 奔豚气奔豚气病病是一种发作性的疾病，发作时是一种发作性的疾病，发作时自觉有气从下向上冲逆，痛苦异常，气复自觉有气从下向上冲逆，痛苦异常，气复还则如常人。还则如常人。二、与奔豚气病相关的西医疾病二、与奔豚气病相关的西医疾病 神经官能症，神经官能症，心心律律失常，冠心病，血管失常，冠心病，血管痉挛综合症，腹壁肌肉痉挛，肠道积气痉痉挛综合症，腹壁肌肉痉挛，肠道积气痉挛，原发性高动力性综合征，等等。挛，原发性高动力性综合征，等等。师曰：病有奔豚，师曰：病有奔豚，有吐脓，
2、有惊怖，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病有火邪，此四部病皆从惊发得之。师皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。皆从惊恐得之。(一一)【解析【解析】病机关键病机关键冲气上逆冲气上逆 病因病因 情志过极情志过极 误汗伤阳误汗伤阳 病机病机 热：肝郁化热热：肝郁化热 寒：心肾阳虚寒：心肾阳虚【提要提要】论述奔豚气病的病因和主症论述奔豚气病的病因和主症 奔豚气病的病因病机奔豚气病的病因病机 奔豚气病的发生与肝、肾、心、冲脉关系密切奔豚气病的发生与肝、肾、心、冲脉关系密切 冲脉冲脉起于胞中，下出会阴，并起于胞中，
3、下出会阴，并在此分为三支：在此分为三支：一支沿腹腔前壁，挟脐上行，一支沿腹腔前壁，挟脐上行，与与足少阴肾经足少阴肾经相并，散布于胸相并，散布于胸中，再向上行，经咽喉，环绕中，再向上行，经咽喉，环绕口唇；口唇；一支沿腹腔后壁，上行于脊一支沿腹腔后壁，上行于脊柱内；柱内；一支出会阴，分别沿股内侧一支出会阴，分别沿股内侧下行到足大趾间（与下行到足大趾间（与足厥阴肝足厥阴肝经经走向一致）。走向一致）。冲脉起于胞中，下出会阴，并冲脉起于胞中，下出会阴，并在此分为三支：在此分为三支：一支沿腹腔前壁，挟脐上行，一支沿腹腔前壁，挟脐上行，与足少阴肾经相并，散布于胸与足少阴肾经相并，散布于胸中，再向上行，经咽喉
4、，环绕中，再向上行，经咽喉，环绕口唇；口唇；一支沿腹腔后壁，上行于脊一支沿腹腔后壁，上行于脊柱内；柱内；一支出会阴，分别沿股内侧一支出会阴，分别沿股内侧下行到足大趾间（与足厥阴肝下行到足大趾间（与足厥阴肝经走向一致）。经走向一致）。奔豚气上冲胸，腹奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔痛，往来寒热，奔豚汤主之。豚汤主之。(二二)1.1.主症主症 【提要提要】论述肝郁气逆奔豚的证治论述肝郁气逆奔豚的证治【解析【解析】气郁化火气郁化火 经脉不畅经脉不畅 腹痛腹痛 往来寒热往来寒热 气上冲胸气上冲胸 冲气上逆冲气上逆 影响少阳影响少阳 枢机不利枢机不利 肝气郁结肝气郁结 2.2.病机病机 肝气郁结，化火上
5、逆肝气郁结，化火上逆 3.3.治法及方药治法及方药 清清肝肝热热 当归，川芎当归，川芎 白芍白芍 甘草甘草 甘甘李李根根白白皮皮 黄芩 清胆热 半夏生姜 降胃气 养血调肝养血调肝 缓急止痛缓急止痛 配伍特点：配伍特点：泻肝和脾，肝脾同治泻肝和脾，肝脾同治 清肝和脾，平冲降逆清肝和脾，平冲降逆 降降逆逆气气 葛根 升脾阳【临床应用临床应用】紧扣病机紧扣病机肝郁化热，气逆上冲肝郁化热，气逆上冲 从主症切入从主症切入气机上逆气机上逆+肝郁化热的征象肝郁化热的征象 所治病证举隅所治病证举隅 神经官能症、更年期综合征、慢性肝炎、慢神经官能症、更年期综合征、慢性肝炎、慢性胆囊炎、心律失常等等。性胆囊炎、心
6、律失常等等。备注备注 若无李根白皮，可以川楝子、桑白皮或代赭若无李根白皮，可以川楝子、桑白皮或代赭石代替。石代替。【文献选录文献选录】“此奔豚气之发于肝邪者此奔豚气之发于肝邪者。往来寒热，肝脏。往来寒热，肝脏有邪气而通于少阳也；肝欲散，有邪气而通于少阳也；肝欲散，以姜、夏、生以姜、夏、生葛散之；肝苦急，以甘草缓之；芎、归、芍药葛散之；肝苦急，以甘草缓之；芎、归、芍药理其血；黄芩、李根下其气，桂、苓为奔豚主理其血；黄芩、李根下其气，桂、苓为奔豚主药而不用者，病不由肾发也。药而不用者，病不由肾发也。”尤在泾尤在泾金匮要略心典金匮要略心典 【不典型医案举例不典型医案举例】俞长荣医案：潘某某，女，38
7、岁，1991年 8月27日初诊。长期以来不时自觉咽喉阻塞，伴眩晕，耳鸣，嗳气，月经色暗黑，舌质淡红，苔根薄微黄，脉细弦。曾经多项检查，除乳腺小叶增生外无特异发现。拟为肝气郁滞，肝气上逆之证。治宜疏肝降逆，佐以甘缓宁神。处方：李根皮15g，半夏10g，葛根15g，黄芩、白芍各10g，当归、川芎各6g，小麦30g，甘草6g，红枣3枚。6剂后复诊，咽喉异物感消失，仅偶觉有痰阻喉间，伴胸膺胀，心悸，口臭，“口厚”。以上方去小麦、大枣，加瓜蒌仁宽胸通下，续服6剂后，除痰仍较多外，诸症基本缓解（乳腺小叶增生仍在）。【福建中医学院学报,1997，7(2):7.】发汗后，发汗后，烧烧针令其针令其汗，针处被寒，
8、核汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至豚，气从小腹上至心，灸其核上各一心，灸其核上各一壮，壮，与与桂枝加桂汤桂枝加桂汤主之。主之。(三三)1.1.主症主症 【提要提要】论述阳虚寒逆奔豚的证治论述阳虚寒逆奔豚的证治【解析【解析】心心阳阳受受损损 寒寒气气上上逆逆 过过度度发发汗汗 虚虚寒寒内内生生 感感受受外外寒寒 卫卫外外不不固固 核起而赤核起而赤 气从小腹上至心气从小腹上至心 2.2.病机病机 阳虚感寒，冲气上逆阳虚感寒，冲气上逆 3.3.治法治法 外用外用 温经散寒温经散寒 内服内服 助阳散寒，平冲降逆助阳散寒，平冲降逆 外感实寒外感实寒 桂枝汤桂枝汤 桂枝加桂
9、汤桂枝加桂汤 内生虚寒内生虚寒 冲气上逆冲气上逆 4.4.方药方药 灸灸 法法 桂枝加桂汤桂枝加桂汤 桂枝：白芍桂枝：白芍=1:1=1:1 平调阴阳平调阴阳 桂枝：白芍桂枝：白芍=5:3=5:3 偏于温阳偏于温阳 祛寒祛寒 助阳助阳 平冲平冲 【临床应用临床应用】紧扣病机紧扣病机阳虚感寒，冲气上逆阳虚感寒，冲气上逆 从主症切入从主症切入气机上逆气机上逆+阳虚感寒的征象阳虚感寒的征象 所治病证举隅所治病证举隅 神经官能症、膈肌痉挛、硬皮病、雷诺病、冻神经官能症、膈肌痉挛、硬皮病、雷诺病、冻疮等等。疮等等。备注备注 1 1.肾阳虚阴寒内盛者，宜加肉桂温阳以祛寒；肾阳虚阴寒内盛者，宜加肉桂温阳以祛寒
10、；2 2.外寒盛者，宜加桂枝解肌以散寒；外寒盛者，宜加桂枝解肌以散寒；3 3.内外寒邪俱盛，则可桂枝、肉桂同用。内外寒邪俱盛，则可桂枝、肉桂同用。【文献选录文献选录】1.“1.“此肾气乘外寒而动发为奔豚者。发汗后烧针复汗，阳气重此肾气乘外寒而动发为奔豚者。发汗后烧针复汗，阳气重伤，于是外寒从针孔而入通于肾。肾气乘外寒而上冲于心，故伤，于是外寒从针孔而入通于肾。肾气乘外寒而上冲于心，故须灸其核上，以杜再入之邪，而以桂枝汤外解寒邪，加桂内泄须灸其核上，以杜再入之邪，而以桂枝汤外解寒邪，加桂内泄肾气也。肾气也。尤在泾尤在泾金匮要略心典金匮要略心典 2 2.“.“本方即桂枝汤原方加肉桂也。其目的，在以
11、桂枝汤原方，本方即桂枝汤原方加肉桂也。其目的，在以桂枝汤原方，缓解在内之寒气，另加肉桂，以温散少腹之积寒。缓解在内之寒气，另加肉桂，以温散少腹之积寒。”祝味菊金匮新义祝味菊金匮新义 【不典型医案举例不典型医案举例】谢富晋医案：邓，女，18岁。1987年2月6日诊。患者于1986年7月起，无明显诱因出现食后倦怠思睡，渐至出现食后嗜睡，每次非睡半小时以上不可，醒后又如常人。多方治疗，均无效果。患者除食后嗜睡外，尚伴头晕目眩，面色白，神倦乏力，四肢不温，时或发热，自汗，舌苔白而微腻，舌质淡红，脉濡缓等症。方拟桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣5枚。3剂，每日1剂，水煎温
12、服。2剂后，能伏案20分钟即醒，再予原方13剂，食后嗜睡消失，余症好转。以香砂六君子丸善后，一年未发。【四川中医,1993,(5)：36-37】发汗后，脐下悸者，发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。枝甘草大枣汤主之。(四四)1.1.主症主症 【提要提要】论述阳虚饮动奔豚的证治论述阳虚饮动奔豚的证治【解析【解析】水饮内动水饮内动 过度发汗过度发汗 下焦素有水饮下焦素有水饮 脐脐下下筑筑筑筑而而动动 心阳受损心阳受损 上不制下上不制下 2.2.病机病机 阳虚失制，寒饮内动阳虚失制，寒饮内动 3.3.治法及方药治法及方药 茯茯苓苓 桂桂枝枝 甘草、大枣甘草、大枣 通利
13、水饮通利水饮 温阳化饮温阳化饮 通阳利饮通阳利饮 交通心肾交通心肾 筑堤坝以防水筑堤坝以防水 防冲逆防冲逆 止惊悸止惊悸 助助 【临床应用临床应用】紧扣病机紧扣病机阳虚失制，寒饮内动阳虚失制，寒饮内动 从主症切入从主症切入寒饮内动寒饮内动+阳虚不振的征象阳虚不振的征象 所治病证举隅所治病证举隅 胃肠神经官能症、慢性胃炎、胃酸过多、癔胃肠神经官能症、慢性胃炎、胃酸过多、癔病、更年期综合征等等。病、更年期综合征等等。备注备注 1.1.方中重用方中重用茯苓茯苓通利水饮，以防冲逆；通利水饮，以防冲逆；2.2.以以甘澜水甘澜水煎煮。煎煮。脐下悸动，小便不利，脉沉或弦，舌淡苔白滑等脐下悸动，小便不利，脉沉
14、或弦，舌淡苔白滑等 【文献选录文献选录】1.“1.“发汗后，心下悸者，心阳虚，本经自病也；脐下悸者，肾发汗后，心下悸者，心阳虚，本经自病也；脐下悸者，肾邪乘虚上干心病也。奔豚者，脐下气动而上冲也；欲作奔豚者邪乘虚上干心病也。奔豚者，脐下气动而上冲也；欲作奔豚者，有似奔豚之状而将作未作也。茯苓桂枝甘草大枣汤所以补火，有似奔豚之状而将作未作也。茯苓桂枝甘草大枣汤所以补火土而伐水邪也。上条发明外感寒邪，能病奔豚；此条更申明内土而伐水邪也。上条发明外感寒邪，能病奔豚；此条更申明内有水气，亦能病奔豚也。有水气，亦能病奔豚也。”吴谦吴谦医宗金鉴医宗金鉴 2 2.“.“汗后脐下悸者，阳气虚而肾邪上逆也。脐下
15、为肾气发源之汗后脐下悸者，阳气虚而肾邪上逆也。脐下为肾气发源之地，茯苓泄水以伐肾邪，桂枝行阳以散逆气，甘草、大枣甘温地，茯苓泄水以伐肾邪，桂枝行阳以散逆气，甘草、大枣甘温助脾土以制肾水。煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其助脾土以制肾水。煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其不助肾邪也。不助肾邪也。”程林程林金匮金匮要略直解要略直解 【不典型医案举例不典型医案举例】陈某，女，43岁，1988年8月7日初诊。患者失眠5年余，去夏以来，日趋严重，甚则通宵不能合目，每晚须服人参蜂王浆1支，方能入寐34小时，然犹多梦易醒，白昼则昏昏欲睡，伴头晕脑胀，神疲健忘，纳谷不香，胸院痞闷，稍动辄心悸，经期延后，量少色黯。检查:面色晦滞，形体消瘦，精神萎靡，上腹微胀，脐腹左侧板硬，跳动应手，重按微痛，舌淡苔薄白，脉象沉弦。综观脉症，当属心阳上虚，寒水下动，心火为寒水所乘，神不守舍，致现不寐。必得扶其心阳，制其寒水，俾心神得安，则不寐自愈。遂投苓桂甘枣汤加味：茯苓15克，桂枝9克，炙草6克，大枣12克，夜交藤12克。以甘澜水煎煮，连进6剂后，睡眠已趋正常，惟偶见胃脘嘈杂，晨起口淡，乃疏六君子汤加减善后。【国医论坛，1989，16(4)：1819.】